Aneuryzma je definovaná ako rozšírenie úseku artérie minimálne o 50% fyziologického priemeru. Rozšírenie do 50% fyziologického priemeru sa nazýva ektázia. Fyziologicky sa steny cievy skladá z 3 vrstiev (tunica intima, tunica media, tunica adventitia). Aneuryzma typicky obsahuje vo svojej stene všetky 3 vrstvy. Pseudoaneuryzma neobsahuje všetky vrstvy cievnej steny a väčšinou sa jedná o hematóm komunikujúci s lúmenom cievy, ktorý je perfundovaný krvným tokom a ohraničený priľahlými mäkkými tkanivami.
Riziko pseudoaneuryzmy spočíva v rupture a riziko aneuryzmy periférnych ciev v trombotizácii a embolizácii. Hlavnou diagnostickou metódou je duplexná USG. Konvenčná angiografia alebo CT angiografia je indikovaná len v prípade plánovanej terapie. Liečba je chirurgická alebo v indikovaných prípadoch intervenčná.
Etiopatogenéza
Etiológia aneuryzmy:
- Genetické ochorenia spojiva
- Marfanov syndróm
- Ehlers-Danlosov syndróm
- Degeneratívne ochorenia
- Ateroskleróza
- Fibromuskulárna dysplázia
- Nadprodukcia elastáz a kolagenáz
- Deficit a-1-antitrypsínu
- Infekčné aneuryzmy
- Syfilis
- Mykotická infekcia
- Bakteriálna infekcia
- Vaskulitídy
- Takayasuoiva arteritída
- Polyarteritis nodosa
- Opakovane traumatizovaný úsek tepny
| Platí staré chirurgické pravidlo: aneuryzma, ktorá je lokalizovaná nad inguinálnym väzom, praská, a aneuryzma, ktorá je lokalizovaná pod inguinálnym väzom trombotizuje a embolizuje. |
Etiológia pseudoaneuryzmy:
- Perforácia cievnej steny
- Hematóm v okolí tepny
- Trauma fragmentom kosti pri frakture
- Iatrogénne pri katetrizácii (punkcia artérie)
Klinický obraz
- Ischémia postihnutej končatiny
- Chronická ischémia – periférne embolizácie
- Akútna končatinová ischémia
- Útlakový syndróm
Hlavným prejavom aneuryzmy v končatine je ischémia, a to buď v podobe chronickej formy alebo môže by prvým klinickým príznakom akútnej končatinovej ischémie. Aneuryzmy periférnych artérii môžu spôsobovať prejavy z útlaku okolitých štruktúr, ktoré k nim priliehajú.
Pseudoaneuryzma
Najčastejšou príčinou pseudoaneuryzmy je v dnešnej dobe arteriálna punkcia (iatrogénny vznik). Vzniká ako komplikácia procedúry. Typické pseudoaneuryzmy sú v a. femoralis communis (hlavná prístupová artéria pri endovaskulárnych výkonoch), alebo v a. axilaris či a. brachialis. Ďalšou príčinou vzniku sú rozvoľnené cievne anastomózy či bypassy. Hlavné riziko predstavuje perforácia a život ohrozujúce krvácanie.
Klinicky v mieste aneuryzmy je prítomná hmatná pulzujúca rezistencia. Posluchovo môže byť prítomný systolický šelest v oblasti pseudoaneuryzmy. Z pomocných vyšetrovacích metód je na prvom mieste USG vyšetrenie. Cieľom terapie je jej uzáver a trombotizácia. Účinným a minimálne invazívnym riešením je sonograficky kontrolovaný uzáver pseudoaneuryzmy aplikáciou humánneho trombínu.
Aneuryzma artérii horných končatín
Aneuryzma HK je pomerne vzácna, najčastejším miestom vzniku je a. subclavia, kde vznikajú traumatizáciou cievneho zväzku priľahlými kostnými, svalovými a šľachovými štruktúrami. Hlavným rizikom týchto aneuryziem je ich parciálna alebo totálna trombotizácia, spojená buď s distálnou embolizáciou do periférnych tepien v prípade nástenných trombov, alebo vznikom akútnej končatinovej ischémie pri kompletnej trombóze.
Pri fyzikálnom vyšetrení je nález minimálny vzhľadom k polohe a priebehu a. subclavia. V prípade komplikácii (trombóza, distálna embolizácia) sú prítomné príznaky akútnej končatinovej ischémie, pri opakovaných embolizáciach absencia pulzu na periférii, obraz „blue finger“ syndrómu, prítomné trofické defekty na prstoch ruky.
Z pomocných diagnostických metód e na prvom mieste USG vyšetrenie, ale nemusí poskytnúť dostatočné informácie, preto je vhodné doplniť CT angiografické vyšetrenie, ktoré zhodnotí veľkosť aneuryzmy, prítomnosť nástenného trombu a vzťah k okolitým štruktúram.
Liečba je výlučne chirurgická a má nasledovný postup:
- Deliberácia cievneho zväzku odstránením štruktúr spôsobujúcich útlak artérie
- Resekcia aneuryzmy
- Priama anastomóza zdravých úsekov cievy
- Žilové alebo protetické interpozitum
Aneuryzma artérii dolných končatín
Na dolných končatinách vznikajú aneuryzmy v oblasti:
- a. femoralis communis – vzácne
- a. femoralis superficialis
- a. poplitea – najčastejšie (70 – 80%)
V klinickom obraze dominuje nadmerná pulzácia hmatná v oblasti inguiny. Diagnostika aneuryzmy je založená na USG vyšetrení. Liečba aneuryzmy je chirurgická.
Aneuryzma arteria poplitea
| Fyziologický priemer a. poplitea je 0,9 cm +- 0,2cm. |
Aneuryzma popliteálnej artérie je definovaná ako dilatácia o viac ako 50% normy priemeru, teda > 15 mm v prípade a. poplitea. Asi v 50% prípadoch je postihnutie obojstranné. U 30 – 40% prípadov je súčasne prítomná aneuryzma abdominálnej aorty. Z tohto dôvodu je potrebné pri diagnostike popliteálnej aneuryzmy vyšetriť aj abdominálnu aortu (CT angiografia).
Trombóza aneuryzmy arteria poplitea s následnou akútnou končatinovou ischémiou ohrozuje pacienta stratou končatiny. V liečbe sa využíva kombinácia endovaskulárnej techniky lokálnej kontinuálnej trombolýzy s následným angiochirugickým riešením aneuryzmy.
Etiopatogonéza:
Rizikové faktory sú rovnaké ako v predošlých prípadoch – fajčenie, arteriálna hypertenzia, mužské pohlavie.
Klinicky môže byť asymptomatická (45%), častejšie sa prejavuje končatinovou ischémiou (55%):
- Akútna končatinová ischémia
- Klaudikácie
- Chronická končatinová ischémia
Komplikácie:
Riziko vzniku komplikácii stúpa:
- rozmerom aneuryzmy (cut off hodnota 20 mm)
- prítomnosťou nástenného trombu
- zalomením priebehu artérie
Medzi komplikácie patrí:
- Akútna trombóza aneuryzmy
- Distálna embolizácia do artérii predkolenia
- Ruptura aneuryzmy
Diagnostika:
Pri fyzikálnom vyšetrení je v popliteálnej jamke hmatná nadmerná pulzácia, pri symptomatickej aneuryzme je absencia pulzácie v periférii končatiny. V diagnostike sa uplatňuje najmä USG vyšetrenie, ktoré odhalí aneuryzmu, ale je vhodné doplniť CT angiografiu k presnému zobrazeniu a vyšetreniu aj iných artérii na DK a hlavne abdominálnu aortu.
Terapia:
Liečba aneuryzmy a. poplitea závisí od klinických príznakov a závažnosti aneuryzmy.
- Konzervatívna liečba – asymptomatické aneuryzmy do 20 mm
- Antikoagulans
- Chirurgická liečba – dilatácia nad 20 mm, prítomnosť nástenného trombu, zalomenie priebehu tepny
- Popliteopopliteálny bypass s exkluziou aneuryzmy
- Venózne interpozitum end-to-end
- Rekanalizácia a trombektomia – alternatíva
- Intervenčná liečba – akútne okludované aneuryzmy
- Lokálna kontinuálna trombolýza
- Zavedenie stentgraftu
Chirurgické riešenie venóznym interpozitom s 5-ročnou priechodnosťou 95 % u asymptomatických a 70 % u symptomatických pacientov. Chirurgická mortalita je nízka 1 – 5 %, vysoká je však morbidita, a to až v 40 % prípadov. Preferuje sa štep autológny s v. saphena magna.
Protetické bypassy sú indikované v prípade absencie vlastného štepu. Výsledky chirurgickej liečby symptomatických aneuryziem a aneuryziem s akútnou oklúziou sú horšie. 5-ročná priechodnosť rekonštrukcie je udávaná v rozmedzí 54 – 72%, mortalita dosahuje 4,7% a riziko straty končatiny je vysoké, a to až 18,2%
Pri liečbe akútnych okludovaných aneuryziem s prejavmi akútnej končatinovej ischémie je indikovaná intervenčná liečba lokálnou kontinuálnou trombolýzou, ktorá je indikovaná pri embolizačnej oklúzii artérie predkolenia. Cieľom lokálnej trombolýzy je zabezpečiť dobrý výtokový trakt pre následnú chirurgickú rekonštrukciu.
Intervenčná liečba aneuryzmy AP spočíva v zavedení stentgraftu (transfemorálny endoluminálny endograft) do aneuryzmy a jej eklúzia. Výsledky intervenčnej a chirurgickej liečby sú rovnaké, ale stentgraft je rezervovaný pre pacientov s vysokým operačným rizikom a pre pacientov s absenciou vhodného žilového štepu.
Pri lýze veľkého množstva trombotických hmôt hrozia ďalšie embolizácie v distálnych artériach. Pre hĺbku ischémie hrozí riziko vzniku kompartment syndrómu s nutnou fasciotómiou. Alternatívou (u pacientov s hlbokou končatinovou ischémiou, s nutnou rýchlou rekanalizáciou) je použitie peroperačnej trombolýzy a chirurgickej trombektómie Fogartyho katétrom.
Pacienti po chirurgickej liečbe sú indikovaní k pravidelným USG kontrolám, kde sa sleduje priechodnosť cievnej rekanalizácie je nutné hodnotiť aj prípadnú perfúziu vaku aneuryzmy. Až v 30% prípadov perzistuje prietok aneuryzmy cez kolenné kolaterály.
Zdroj: Zdroje a literatúra