Náhla príhoda brušná (NPB)

MUDr. Tadeáš Tóth

Náhla príhoda brušná (prof. Jirásek – definícia) alebo všeobecne používaný názov akútne brucho je závažné ochorenia, ktoré vzniká náhle z plného zdravia a má veľmi rýchly priebeh. Bez včasnej liečby môžu človeka ohroziť na živote. Dôležitým kritériom pre následnú liečbu je rýchle, ale presné určenie základnej diagnózy. Všetky vyšetrenia sa musia robiť dôkladne a systematicky. Väčšinou je potrebný neodkladný operačný výkon.

Medzi najčastejšie príznaky patrí – bolesť brucha, nauzea, zvracanie a zástava peristaltiky.

Klasifikácia

Neúrazové NPB

  1. Zápalové
    • Zápal ohraničený na vlastný orgán – akútna apendicitída, cholecystitída, pankreatitída
    • Zápal ohraničený s prechodom do okolia – cirkumskriptná peritonitída, abscesy
    • Zápal neohraničený – difúzna peritonitída, perforovaná gangrenózna apendicitída, perforovaný vred
  2. Ileózne
    • Mechanický ileus – obštrukčný, strangulačný
    • Neurogénny ileus – spastický, paralytický
    • Cievny ileus – uzáver a.mesenterica superior, v. mesenterica superior
  3. Krvácavé
    • Krvácanie z GIT – z pažeráka, žalúdka, duodena, TČ, HČ, rekta

Úrazové NPB

  1. Poranenie dutých orgánov
    • Perforačná peritonitída – perforácia žalúdka, duodena, TČ, HČ
    • Retroperitoneálna flegmóna
  2. Poranenie parenchymatóznych orgánov
    • Hemoperitoneum – poranenie sleziny, pečene, mezentéria
  3. Kombinácia – hemoperitoneum a perforačná peritonitída
  4. Abdominálny kompartmentový syndróm

Etiopatogenéza

Prehľad najčastejších príčin NPB:

Náhle ochorenie tráviacej sústavy
  • Akútna apendicitída
  • Perforácia gastroduodenálneho vredu
  • Ileus tenkého čreva
  • Ileus hrubého čreva
  • Inkarcerovaná hernia
  • Perforácia tenkého čreva, hrubého čreva
  • Meckelov divertikul, divertikulóza a divertikulitída
  • Zápalové ochorenia čreva
  • Gastroenteritída
  • Mezenteriálna lymfadenitída
  • Náhle krvácenie do GIT
Náhle ochorenie hepatobiliárneho systému a sleziny
  • Biliárna kolika
  • Akútna cholecystitída
  • Akútna cholangoitída
  • Akútna pankreatitída
  • Traumatická ruptura sleziny alebo pečene
  • Spontánna ruptura sleziny
  • Infarkt sleziny
  • Akútna hepatitída
  • Ruptura abscesu pečene
Pooperačné komplikácie po plánovaných a urgentných výkonoch
  • Pooperačné krvácanie
  • Obštrukcia
  • Dehiscencia anastomózy
  • Pooperačná pankreatitída
Abdominálne komplikácie na JIS
  • Akalkulózna cholecystitída
  • Akútny vred žalúdka a duodena s krvácaním
Náhle urologické ochorenia
  • Renálna kolika
  • Akútna pyelonefritída
  • Akútna urocystitída
  • Infarkt obličky
Náhle gynekologické ochorenia
  • Extrauterinná gravidita
  • Ruptura ovariálnej cysty
  • Torzia ovárii
  • Akútna adnexitída
  • Dysmenorhea
  • Endometrióza
Náhle cievne príhody
  • Náhla embólia a trombóza mezenterických tepien
  • Náhla trombóza mezenteriálnej žily
  • Ischemická kolitída
  • Angina abdominalis
  • Ruptura aneuryzmy brušnej aorty, a. lienalis, a. hepatica
  • Embólia bifurkácie brušnej aorty
  • Embólia a. renalis

Klinický obraz

Klinický obraz je charakterizovaný náhle vzniknutými subjektívnymi ťažkosťami a objektívnymi klinickými príznakmi.

Subjektívne ťažkosti

  • Bolesť brucha – najčastejší príznak
  • Zvracanie, nauzea a nechutenstvo
  • Zastavenie odchodu plynov a stolice
  • Dyzúria
  • Singultus

Objektívne príznaky 

  1. Celkové príznaky
    • Poloha pacienta – ležiac na chrbte/na boku s pritiahnutými DK
    • Vzhľad tváre (facies hippocratica) – bledosť tváre, perí, jazyka, akrálnych častí, suchý jazyk
    • Ikterus – pri hepatobiliopankreatických príhodách
    • Zvýšený pulz, pokles tlaku
    • Povrchové a zrýchlené dýchanie
  2. Lokálne príznaky
    • Pohľad – zástava dychovej vlny, vyklenutie brucha / vtiahnutie brucha, patologická žilová kresba, okolie pupka
    • Pohmat – bolestivosť brucha, svalové napätie (defense musculaire), patologická rezistencia
      • Lokalizácia bolesti
        • Pravé hypogastrium – apendicitída, adnexitída, perforácia Graafovho folikulu
        • Pravé hypochondium – cholecystitída
        • Ľavé hypogastrium – diverkulitída, apendicitída (Rovsingov príznak)
        • Difúzna bolesť celého brucha (defense musculaire)
          • Perforácia gastroduodenálneho vredu
          • Perforácia gangrenóznej apendicitídy
          • Perforácia žlčníka
          • Úrazové hemoperitoneum
          • Úrazová perforácia GIT
          • Transmigračná peritonitída
          • Prekážka v GIT
          • Ischémia GIT
          • Arteriálna okrúzia, venózna okrúzia
      • Intenzita bolesti
      • Miesta / difúzna bolesť
      • Rozsah svalového napätia
      • Lokalizácia rezistencie
    •  Poklep
      • Kvalita vyvolaného zvuku
      • Bubienkový (norma) – dilatované črevo
      • Skrátený – stiahnuté svalstvo, solídne ložisko, zápalový infiltrát, cysta, naplnený močový mechúr
      • Bolestivosť
    • Posluch
      • Peristaltika – diagnostika ileóznych stavov
        • Rytmus
        • Zvýšenie (hyperperistaltika)
        • Zníženie – cirkumskriptná/difúzna peritonitída, veľké krvácanie, únik žlče alebo moču do brucha, retroperitoneálny hematóm
        • Vymiznutie (mŕtve ticho) – črevná nepriechodnosť (ileus)
    • Per rectum – neoddeliteľná súčasť pri klinickom vyšetrení pacientov s NPB
      • Stav análneho sfinktera
      • Náplň a elasticita steny ampuly rekta
      • Stav cavum Douglasi
      • Bolesť na prednej stene – apendicitída
      • Bolesť na pravej stene – apendicitída (pelvicky uložený apendix)
      • Bolesť na ľavej stene – divertikulitída HČ
      • Vyklenutie a bolesť – absces, hemoperitoneum, pankreatický exsudát
Blumbergov príznak – postupný tlak ruky na brušnú stenu, pri náhlom uvoľnení tlaku spôsobí bolesť. Patognomický prínak pre zápal v brušnej dutine.
Rovsingov príznak – zatlačenie na brušnú stenu v ľavom hypogastriu, pri náhlom uvoľnení tlaku spôsobí bolesť v pravom hypogastriu.
Charekteristický príznak pre apendicitídu.
Pléniesovo znamenie – bolestivý poklep na brušnú stenu. Charakteristický príznak peritoneálneho dráždenia.

Diagnostika

Diagnostika sa opiera o anamnestické údaje a fyzikálne vyšetrenie, na základe ktorých sa indikuje laboratórne vyšetrenie, vyšetrenie zobrazovacími metódami, endoskopickými vyšetrovacími postupmi, ale aj miniinvazívnou chirurgickou intervenciou.

  1. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
  2. Laboratórne vyšetrenie
    • Krvný obraz
      • Hematokrit
      • Hemoglobín 
      • Sedimentácia erytrocytov
      • Leukocyty
    • Biochémia
      • Urea + Kreatinín
      • Hepatálne testy – AST (Aspartátaminotransferáza), ALT (Alaninaminotransferáza), ALP (Alkalická fosfatáza), GMT (Gamaglutamyltransferáza) 
      • Amylázy a lipázy – len v prípade podozrenia na pankreatitídu 
      • Glykémia 
    • Moč – špecifická hmotnosť, erytrocyty, baktérie
    • Zápalové markery – CRP, prokalcitonín, pokles plazmatického Fe
    • Koagulačné testy – len u pacientov, ktorí sú indikovaní k príjmu na chirurgické oddelenie
    • Vyšetrenie podľa Astrupa
  3. RTG vyšetrenie
    • RTG hrudníka
    • RTG natív brucha – nesmie chýbať pri diagnostike NPB!
  4. Špeciálne vyšetrenia – indikované po prijatí na chirurgické oddelenie
    • Urografia – pri náleze hematúrie
    • USG vyšetrenie – cholecystolitiáza, cholecystitída, pankreatitída, aneuryzma brušnej aorty, voľná tekutina a vzduch, dilatácia črevných kľučiek
    • CT vyšetrenie – ideálne s kontrastnou látkou pri vylúčení renálnej insuficiencie
    • Radionuklidové vyšetrenie
    • Endoskopické vyšetrenie
    • Abdominocentéza a peritoneálna laváž
    • Diagnostická laparoskopia

USG vyšetrenie brucha dnes patrí k základným vyšetrovacím metódam už pri prvom kontakte s pacientom v urgentnej ambulanci. Pri NPB je pacient väčšinou prijatý na oddelenie už s hotovým RTG snímkom brucha, hrudníka a vyhotoveným USG vyšetrením skúseným radiológom!

Anamnéza

Anamnéza ochorenia

Bolesť – hlavný príznak NPB
  1. Charakter bolesti
    • Viscerálna bolesť (orgánová, vegetatívna)
      • Kŕčovité kontrakcie hladkej svaloviny
      • Roztiahnutie puzdra orgánu
    • Somatická bolesť (parietálna)
      • Dráždenie nástenného peritonea (peritoneum parietale)
      • Lokalizovaný alebo difúzny zápal
  2. Intenzita bolesti
    • Prudká, zničujúca
      • Perforácia GIT
      • Akútna pankreatitída
      • Strangulačný ileus
    • Silná
    • Slabá
    • Neobťažujúca
  3. Nástup bolesti a dĺžka trvania
    • Prudký, z plného zdravia
    • Postupný
  4. Lokalizácia, propagácia, presun bolesti
    • Pravý rebrový oblúk – Biliárna kolika
    • Ľavý rebrový oblúk a pásovite do chrbta – Pankreatitída
    • Pravý alebo ľavý subfrenický priestor – Absces
    • Pozdĺž močovodu do inguinálnej a genitálnej oblasti – Renálna kolika
  5. Súvislosť bolesti s pohybom, provokujúce faktory
Nauzea a zvracanie
  1. Frekvencia zvracania
    • Vysoký ileus
    • Ileus tenkého čreva
    • Ileus hrubého čreva
  2. Charakter zvratkov
    • Miserere – zvracanie fekulentne zapáchajúceho obsahu
    • Kávové usadeniny – žaludočná atónia
    • Hemateméza – krvácanie do GIT
Zmena odchodu plynov a stolice
  1. Zástava vetrov a stolice
    • Ileus
    • Zápal
  2. Hnačka
    • Akútna gastroenteritída
    • Akútna divertikulitída
    • Kolitída
    • Akútna apendicitída (vzácne)
  3. Patologická prímes stolice
    • Krv – meléna
      • Tmavá až čierna stolica – krvácanie z horného GIT
      • Červená krv v stolici (zmiešaná) – krvácanie z čreva
      • Červená krv na povrchu stolice – krvácanie z HČ, rekta, anusu
    • Hlien
      • Kolitída
      • Malignita v HČ
    • Krv s hlienom
      • Invaginácia (u detí) – malinové želé
      • Kolitída
      • Proktitída
      • Ischémia GIT
    • Acholická stolica
      • Obštrukcia žlčových ciest

Farmakologická s osobná anamnéza

  • Predchádzajúce operácie a choroby
  • Diabetes mellitus, transplantácie, orgánové zlyhanie
  • Lieky ovplyvňujúce zrážanlivosť
  • Lieky ovplyvňujúce vnímanie bolesti a fyzikálny nález

Fyzikálne vyšetrenie

Celkové vyšetrenie

  1. Celkový vzhľad pacienta
    • Výživa
    • Hydratácia
    • Farba kože
    • Chôdza
  1. Poloha pri vyšetrovaní, na lôžku – pacient je strnulý, bez pohybu leží na chrbte/boku s pokrčenými nohami
  2. Vzhľad tváre – facies Hippocratica – peritonealis, strata lesku v očiach
  3. Pulz
    • Tachykardia – krvácanie, zápal
    • Bradykardia – Biliárna peritonitída (dráždenie n.vagus)
  1. Teplota
    • Norma – nezápalová NPB
    • Subfebrílie – na začiatku zápalových NPB
    • Febrílie – pokročilá zápalová NPB, absces, peritonitída
  1. Dychová frekvencia – tachypnoe, ev. Kussmaulovo dýchanie pri ketoacidóze
  2. Krvný tlak
    • Hypertenzia – pri silnej bolesti
    • Hypotenzia – krvácanie, dehydratácia, pokročilá NPB
  1. Vyšetrenie srdca a pľúc

Vyšetrenie brucha

  1. Pohľad
    • Vymiznuté dýchacie pohyby – difúzna peritonitída
    • Usilovná peristaltika – mechanická prekážka v GIT
    • Jazvy
    • Hernie – umbilikálna, inguinálna, femorálna, inkancerovaná hernia
    • Tvar brucha
      • Distenzia brucha – ileus
      • Vpadnuté brucho – difúzna peritonitída
    • Sfarbenie kože
  1. Pohmat
    • Napätie brušnej steny a svalové napnutie (defense musculaire) – lokaliz./difúzna peritonitída
    • Známka peritoneálneho dráždenia (Blumberg, Rovsing, Plénies)
    • Miesto maximálnej bolestivosti
    • Hmatná rezistencia
  1. Poklep (diferencovaný bubienkový je norma)
    • Bubienkový – plyn v dutine, dilatované črevo
    • Stemnený – tekutina, solídne ložisko
    • Bolestivý – Pléniesovo znamenie
  1. Posluch (všetky 4 kvadranty)
    • Zosilnená peristaltika (prekážka) – mechanický ileus
    • Zvuk padajúcej kvapky (pohyb plynu v tekutine v čreve) – mechanický ileus
    • Šplechot pri poklepe prstom – dilatovaný žalúdok
    • Ticho v bruchu (vymiznutie peristaltiky) – paralytický ileus, neskorá fázy mechanického ileu
  1. Per rectum
    • Vzhľad análnej krajiny – afekcia, absces, fistuly
    • Tonus sfinktera
      • Zvýšený – peritonitída
      • Znížený – fisura, zápal
    • Stena ampuly – pátrať po tumore, rezistenciách
    • Douglasov priestor
      • Norma – bez pozoruhodností
      • Patológia – vyklenutie, bolestivosť (výpotok, absces)
    • Prostata
      • Veľkosť
      • Tvar
      • Konzistencia
    • Obsah ampuly
      • Kvalita
      • Zápach
      • Prímes
Príznaky peritoneálneho dráždenia
  1. Defense musculaire – doskovitá tuhá brušná stena pri pohmate (peritonitída) 
  2. Pléniesovo znamenie – bolesť pri poklepe v pravom dolnom kvadrante brucha (akútna apendicitída) 
  3. Blumbergov príznak – bolesť pri hlbokej palpácii s prudkým uvoľnením tlaku na brušnú stenu v pravom dolnom kvadrante brucha (akútna apendicitída)
  4. Rowsingov príznak – bolesť v pravom dolnom kvadrante pri pohmate na opačnej strane brušnej steny
  5. Psoatický príznak – bolesť pri hyperextenzii pravej dolnej končatiny v polohe na ľavom boku (retrocekálna apendicitída)  
  6. Obturátorový príznak – bolesť pri abdukci, flexii a vnútornej rotácii prevej dolnej končatiny v polohe na ľavom boku (pelvická apendicitída)
  7. Döhlerov príznak – označuje distančne počuteľné, nebolestivé, škvrkajúce zvuky céka pri hlbokej palpácii v pravom dolnom kvadrante laterálne
    • pozitívny – škvrkanie je počuteľné a nebolestivé = nejedná sa o akútnu apendicitídu
    • negatívny – škvrkanie nie je počuteľné = akútnu apendicitídu alebo inú NPB nevylučuje, ani nepotvrdzuje, a je potrebné pacienta dovyšetriť!
  8. Murphyho príznak – bolesť na vrchole inspíria pri ruke priloženej pod pravý rebrový oblúk (akútna cholecystitída)
  9. Bolesť Douglasového priestoru
  10. Oehleckerovo znamenie – bolesť propagujúca do ramena (výpotok/absces v subfréniu)

Laboratórne vyšetrenie

Krvný obraz
  1. Leukocyty
    • Leukocytóza – akútny zápal, počiatočná fáza krvácania
    • Leukopénia – rozvoj SIRS, gramnegatívna infekcia
  2. Hemoglobín, hematokrit
    • Zvýšený – dehydratácia
    • Znížený – krvácanie
  3. Diferenciálna rozpočet
    • Posun doľava (tyčky, segmenty) – akútny bakteriálny zápal
Biochémia
  1. Eletrolyty, urea, kreatinin, glykémia
  2. Orgánové enzýmy
    • Amyláza a lipáza – elevácia pri pankreatitíde
    • Bilirubín, ALT, AST, ALP, GMT – hepatopatia a biliárna patológia
      • ALT a AST – elevácia pri rozpade hepatocytov – ochorenie pečene
      • ALP a GMT – elevácia pri stáze žlče – konkrement, tumor v priebehu žlčovodu
    • CK, CK-MB, Troponin – elevácia pri akútnom infarkte myokardu
  3. Proteíny akútnej fáze (CRP, prokalcitonín)
Moč chemicky a sediment – urologické ochorenia
Koagulačné parametre a krvná skupina – v prípade krvácania alebo pred operačným výkonom

Zobrazovacie metódy

  1. RTG vyšetrenie – nativní snímok brucha, ideálne v stoji
    • Ileózny stav – hladinky v kľučkách čreva
    • Pneumoperitoneum – volný vzduch v podbráničnom priestore
  2. USG vyšetrenie
    • Žlčník – cholecystolithiaza, cholecystitída , polyp, tumor
    • Žlčové cesty – dilatácia intra-/extrahepatálnych žlčovodov, choledocholithiaza, tumor , aerobilia
    • Obličky – dilatácia panvičkového systému, nefrolithiaza, cysty, tumor
    • Močové cesty – ureterolithiaza, dilatácia močovodu
    • Tenké črevo – zápal čreva pri terminálnej ileitíde (m. Crohn)
    • Hrubé črevo – zápal pri kolitíde, divertikulitíde, m. Crohn, tumor
    • Apendix – apendicitída
    • Uzliny – mezenteriálna lymfadenitída
    • Pankreas – presiaknutie v okolí pankreasu pri pankreatitíde (ojedinele)
    • Pečeň, slezina – ruptura, lacerácia, tumor
    • Vena portae – tromboza
    • Aorta – aneuryzma, disekcia
    • Ovarium – ruptura ovariálnej folikulárnej cysty
    • Dutina brušná – voľná tekutina
  3. CT vyšetrenie
    • Natívne CT vyšetrenie
    • CT vyšetrenie s kontrastnou látkou
    • CT angiografia – cievny ileus, tromboembólia mezenterialneho riečiska, syndróm AMS

Endoskopické metódy

  1. Ezofagogastroduodenoskopia – krvácanie do horného GIT, vysoký ileus
  2. Kolonoskopia – krvácanie do dolného GIT
  3. ERCP vyšetrenie – ochorenia žlčových ciest a pankreasu

Zdroj: Zdroje a literatúra