Komplikácie hojenia pooperačnej rany

Komplikácie hojenia pooperačnej rany

Neadekvátne hojenie rán alebo tzv. nehojace (chronické) rany. Ide o rany, ktoré v priebehu 6 týždňov nenadobudnú funkčnú a štrukturálnu integritu včasným a primeraným spôsobom reparácie.

pooperačná chronická rana

Pri chronických ranách je prítomná hyperproliferácia epidermy okrajov rany s poruchou migrácie keratinocytov, pretrvávajúca inflamácia, prítomnosť bakteriálnej kontaminácie/infekcie a formácia biofilmu.

Vo všeobecnosti je možné zhrnúť charakteristické znaky typické pre chronickú ranu:
  • Hyperproliferácia epidermy s poruchou migrácie keratinocytov
  • Zvýšená celulárna infiltrácia so zápalovými bunkami s narušenou funkciou
  • Redukcia angiogenézy + redukcia migrácie a aktivácie kmeňových buniek
  • Prítomnosť bakteriálnej kolonizácie/kontaminácie/infekcie s tvorbou biofilmu
  • Zvýšená koncentrácia proteáz s narušením reparácie
Chronické rany môžu kedykoľvek vzniknúť aj z rany akútnej:
  • pôsobením perzistujúcej infekcie
  • v dôsledku neadekvátneho primárneho ošetrenia
  • pri hojení serómom, hematómom, dehiscenciou, nekrózou

Infekcie pooperačnej rany

Väčšina chirurgický rán je do určitej miery kontaminovaná aj napriek snahe postupovať pri operácii asepticky.

Infekcia chirurgickej rany

Etiopatogenéza

  • Masívnejšia kontaminácia
  • Traumatizácia rany
  • Ischemizácia s následnou hypoxiou rany
  • Mŕtvy priestor v rane
  • Cudzí materiál v rane

Pokiaľ nedôjde k vzniku týchto etiologických faktorov pri hojení rany, je výskyt infekcie relatívne nízky.

Klasifikácia

Z hľadiska kontaminácie sa rany rozdeľujú do 4 kategórii:
  1. Rany čisté
  2. Raný čisté – kontaminované
  3. Rany kontaminované
  4. Rany infikované – znečistené

Rany čisté

  • Pri operáciách hernie, strumy, prsníkov, varixov
  • Predpokladom je len zanedbateľná kontaminácia z vonkajších a vnútorných zdrojov.
  • Zvyčajný výskyt je pod 1%. (nad 2% je potrebné robiť opatrenia)

Rany čisté – kontaminované

  • Pri cholecystektómiach, apendektómiach, po resekciách žalúdka pre vredovú chorobu, pľúcnych resekciách
  • Vyznačujú sa malou kontamináciou, prevažne z endogénnych zdrojov.
  • Výskyt je okolo 2% (nad 5% je potrebné robiť opatrenia)

Rany kontaminované

  • Pri operáciách nepripraveného čreva, žalúdka pri krvácaní, močového traktu pri stáze moču, po apendektómii pri gangréne apendixu
  • Dajú sa významne obmedziť ATB profylaxiou, špeciálnou operačnou technikou, otvoreným hojením povrchových vrstiev s odloženou primárnou sutúrou.
  • Výskyt je 5 – 30%.

Rany infikované – znečistené

  • Pri operácii okamžite znečistené masívnou kontamináciou, pri peritonitídach, empyéme hrudníka, abscesoch, anaeróbnych infekciách steny brušnej a pod.
  • Výskyt je okolo 10% pri správnom chirurgickom ošetrení a dobrom stave imunity je však nekomplikované hojenie veľmi časté.

SENIC klasifikácia

Pre odhad rizika infekcie rany bola vypracovaná schéma akou je napríklad SENIC, pri ktorej každý s nasledujúcich aspektov je hodnotený jedným bodom.

  • Brušná operácia – 1
  • Operácia dlhšia ako 2 hodiny – 1
  • Kontaminovaná operácia – 1
  • Viac ako 3 diagnózy mimo infekciu rany – 1
Výsledok:

0 – riziko infekcie 1 %
1 – riziko infekcie 3 %
2 – riziko infekcie 8 %
3 – riziko infekcie 17 %
4 – riziko infekcie 28 %

Diagnostika

  • Klinické vyšetrenie
  • USG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
  • Mikrobiologické vyšetrenie

Každá pooperačná teplota vyžaduje kontrolu rany. Bolesť a palpačná citlivosť rany, edém kože, napätie svalov, začervenanie, sekrécia z rany sú typické príznaky, ktoré sa môžu prejaviť celkom rýchlo. Súčasť diagnostiky je odber materiálu na mikrobiologické vyšetrenie. Infekcie hlbokých častí rany (napr. subaponeurotické infekcie) vyžadujú USG vyšetrenie alebo CT-vyšetrenie.

Terapia

  • Otvorenie rany
  • Výplach a obklad
  • ATB

Základným princípom je otvorenie rany. Forma infekcie potom určí, či postačujú výplachy a obklady, alebo je nutná excízia nekrotického tkaniva. Množstvo ranových infekcii nevyžaduje ATB.

Najťažšia infekcia brušnej steny, ktorá vedie k opakovaným dehiscenciám, sa lieči metódou laparostómie (tzv. open abdomen). Opakované preväzy otvorenej rany až do potlačenia infekcie.

Krvácanie z operačnej rany

Krvácenia chirurgickej rany

Etiopatogenéza

  • Porucha hemokoagulácie
  • Nedostatočná elektrokoagulácia pri operácii
  • Skĺznutie ligatúry
  • Infekcia

Krvácanie z operačnej rany sa objavuje u pacientov s poruchami hemokoagulácie alebo môže byť dôsledkom nedostatočného zastavenia krvácania pri operácii. Krvácanie začína po operácii, keď narastá krvný tlak. Krvácanie môže vzniknúť aj pri skĺznutí ligatúry alebo narušením cievnej steny, napríklad pri infekcii rany.

Klinický obraz

  • Presakovanie krvi
  • Krvácanie cez obväz
  • Hematóm
  • Fluktuácie
  • Edém rany

Prejavuje sa presakovaním krvi medzi kožnými stehmi a presakovaním obväzu. Pri väčšom krvácaní vyteká krv spod obväzu. Krv sa môže rovnako hromadiť v podkoží a vytvárať podkožný hematóm, ktorý je sprevádzaný pocitom tlaku v rane, niekedy ľahkým zvýšením teploty, zdurením rany, prípadne fluktuáciou.

Pri arteriálnom krvácaní presakuje svetlejšia krv, krvácanie býva väčšie a kombinované so stupňujúcou anémiou!

Prevencia

  • Dôkladne koagulácia pri operácii
  • Upraviť hemogoagulačné parametre
  • Drenáž podkožia

Prevenciou je starostlivé zastavenie krvácania pri operácii, u krvácajúcich stavov je potrebné upravovať hemokoagulačné parametre. Pri operáciách kde je možné predpokladať väčšie krvácanie, je vhodné vložiť do podkožia drén (Redonov drén).

Terapia

  • Mierna kompresia
  • Zastavenie krvácania

Presakovanie rany hneď po operácii sa dá zastaviť miernou kompresiou rany vankúšovitým obväzom. Arteriálne krvácanie si väčšinou vyžaduje revíziu rany a zastavenie krvácania. Prítomnosť hematómu rovnako vyžaduje revíziu rany. Menší hematóm sa môže spontánne vstrebať.

Rozostup operačnej rany (dehiscencia)

Rozostup operačnej rany vzniká najmä pri laparotomických operáciach (ranách) asi v 1 – 3% prípadov.

Dehiscencia chirurgickej rany

Etiopatogenéza

  • Malígny pacienti
  • Kachexia a obezita
  • Ikterus
  • Zlá sutúra
  • Pooperačné krvácanie
  • Infekcia
  • Lieky
  • Zvýšenie intraabdominálneho tlaku

Zvýšené riziko dehiscencie vykazujú pacienti s malígnymi nádormi, kachexiou, obezitou, ikterom a s nedostatkom vitamínu C alebo bielkovín.
Dehiscencia môže byť spôsobená aj chybnou technikou pri suture rany, chybné vedenie rezu, drény vyvedené z rany, pooperačné krvácanieinfekcia rany.

Niektoré lieky spôsobujú dehiscenciu, napr. cytostatiká a kortikosteroidy.
Vyvolávajúci moment môže byť aj kašeľ, zvracanie, meteorizmus po operácii, vstávanie z lôžka (rast tlaku v bruchu).

Terapia

  • Resutura rany

Nekróza rany

Nekróza rany je podmienená nedostatočnou výživou a postihnuté bývajú väčšinou okraje rany. K jej vzniku dochádza v miestach, kde je koža zbavená podkožia a teda aj vyživovacích ciev alebo v prípade, že je koža zašitá pod veľkým tlakom. Pri nedostatku kože je lepšie ranu nešiť.

Nekróza chirurgickej rany

Klinický obraz

  • Fialovo červené sfarbenie

Nekróza rany sa prejavuje fialovo červeným sfarbením okrajov kože, ktoré postupne sčernejú.

Terapia

  • Povolenie stehu v mieste najväčšieho napätia
  • Odstránenie nekrotických častí

Zápal v okolí operačnej rany

Zápal v okolí rany vznikajú účinkom dezinfekčného prostriedku, účinkom použitých náplastí alebo secernáciou sekrétu drénom prípadne fistulou na kožu. Prejavuje sa bolestivým začervenaním, niekedy s tvorbou papúl a pustúl s obnažením kória a mokvaním, výnimočne nekrózou.

Zápal okolia chirurgickej rany

Zdroj: Zdroje a literatúra