Hemoroidy, fisura anu

MUDr. Tadeáš Tóth

Hemoroidy

Hemoroidy (nodi haemorrhoidales) sú tvorené zo strómy spojivového tkaniva a z venóznych plexov, ktoré sú spojené shuntami s hemoroidálnymi artériami.  Nachádzajú sa v submukóze análneho kanála. Približne 50% populácie má aspoň raz v živote ťažkosti s hemoroidami. Symptomatické hemoroidy má 4,4% bielej a 2% zvyšnej populácie.

Etiopatogenéza

  • Familárna, hereditárna a konštitučná predispozícia
  • Výživa, ktorá vedie k obstipácii
  • Alkohol (najmä pivo), korenie, kakao, pikantné jedlá, plody mora
  • Dlhodobé sedenie
  • Endokrinno-genitálne faktory (menštruácia, gravidita, perorálne kontraceptíva)
  • Metabolické faktory (hypercholesterolémia, hypertriacylglycerolémia)

Obstipácia vedie k zvýšeniu tlaku pri defekácii, čo spôsobí distenziu hemoroidálnych vén a neskôr dochádza k vzniku hemoroidov.
Menštruácia, gravidita a perorálne kontraceptíva spôsobujú kongesciu krvi v malej panve a neskôr napomáhajú k vzniku hemoroidov.

  1. Mechanické faktory spôsobujú zvýšenie laxity submukóznych vrstiev steny análneho kanála (Parksovo ligamentum) čo zapríčiní kĺzanie rektálnej mukózy s následným prolapsom rektálnej mukózy s venóznymi pleteňami pred análny otvor, a tým vzniknú hemoroidy
  2. Cievne faktory – úsilná predĺžená defekácia spôsobí blokádu kapilárnej cirkulácie v A-V submukóznom shunte a tým vznik hemoroidov.
  3. Hypertonus sfinkterov – pokojový hypertonus sfinkterov a úsilná predĺžená peristaltika spôsobia blokádu kapilárnej cirkulácie v A-V submukóznom shunte, a teda vznik hemoroidov. 

Klinický obraz

  • Krvácanie – jasnočervená krv
  • Prolaps – často spôsobuje inkontinenciu
  • Bolesť – tupého alebo rezavého charakteru
  • Pocit tlaku
  • Pruritus
  • Výtok z análneho kanála
  • Pocit cudzieho telesa

Diagnostika

  • Anamnéza
  • Klinické vyšetrenie
  • Anoskopia
  • Sigmoideoskopia

Anamnézou je potrebné pátrať po tom, či pacient krváca vždy len pri defekácii (pred, po alebo nezávisle aj mimo defekáciu). Klinickým vyšetrením zhodnotiť stav perianálnej kože, prolabované noduly, perianálnu inflamáciu, trombózu, absces, fistuly a zistiť senzitivitu perianálnej oblasti.
Per rectum vyšetrenie: patologické rezistencie, tonus sfinkterov, bolestivosť, elasticita análneho kanála, obsah ampuly, stopy krvi.

Anoskopia je rozhodujúcou diagnostickou modalitou, pomocou ktorej sa dá vizualizovať celá stena análneho kanála. Sigmoideoskopiu realizovať len v prípade, že je v anamnéze údaj o krvácaní aj mimo defekáciu, s vylúčením iného zdroja krvácanie (tumor, polyp, divertikul).

Klasifikácia

Podľa lokalizácie:

  • Vnútorné hemoroidy – nad linea dentata, kryté cylindrickým a prechodným epitelom
  • Vonkajšie hemoroidy – pod linea dentata, kryté anodermom

Podľa štádia:

  1. stupeň – minimálne zväčšené uzly, bez dislokácie
  2. stupeň – pri defekácii uzly prolabujú, ale po nej sa vrátia spontánne naspäť
  3. stupeň – uzly zostávajú trvalo mimo análny kanál
  4. stupeň – trvalo prolabované uzly s eróziami a ulceráciami, trombami a krvácaním s inflamáciou

Terapia

  1. Konzervatívna liečba
    • Strava bohatá na vlákninu
    • Správny pomer fyzickej aktivity s vyváženým stravovaním
    • Vyhovenie defekačnému reflexu najlepšie v ranných hodinách
    • Laxatíva v prípade obstipácii
    • Sedacie kúpele v roztoku s teplotou do 38 °C
    • Medikamentózna liečba
      • Proctosedyl, Proctoglyvenol čipky/masť, Proktis M
      • Detralex, Ginkor-fort
  2. Miniinvazívna liečba
    • Sklerotizácia (hemoroidy I. stupňa)
    • Barronova ligatúra (hemoroidy I. – II. stupňa)
    • Kryodeštrukcia (hemoroidy I. – III. stupňa)
    • Koagulácia infračerveným svetlom (hemoroidy I. – III. stupňa)
    • Ultroid, unipolárny nízkovoltážový generovaný prúd (hemoroidy I. – III. stupňa)
    • Fotokoagulácia laserom (hemoroidy I. – III. stupňa)
  3. Chirurgická liečba
    • Excízia podľa Langenbecka a Millesa
    • Otvorená hemoroidektómia podľa Milligan-Morgana (hemoroidy – IV. stupňa)
      1. Excízia hemoroidu
      2. Vysoká ligatúra pediklu
    • Zatvorená hemoroidektómia podľa Fergusona (hemoroidy – IV. stupňa)
      1. Excízia hemoroidu
      2. Vysoká ligatúra pediklu
      3. Primárny uzáver operačnej rany
    • Submukózna hemoroidektómia podľa Parksa
      1. Incízia mukózy v análnom kanále a v rekte
      2. Odstránenie hemoroidálnych uzlov
    • Whiteheadova operácia
      • Odstránenie celej análnej mukózy spolu s hemoroidálnymi uzlami
    • Staplerova hemoroidopexia podľa Longoa
      1. Hemoroidopexia a odstránenie prolabujúcej análnej mukózy
      2. Staplerová muko-mukózna anastomóza
    • HAL a RAR, ligatúra hemoroidálnych artérii pomocou Dopplerovho prístroja (hemoroidy – III. stupňa)
      1. Dopplerovým prístrojom navigovaná ligatúra hemoroidálnych artérii
      2. Dearterializácia prolabujúcej mukózy

Komplikácie

Včasné komplikácie

  • Bolesť zapríčinená edémom, zvýšeným tonusom sfinkterov alebo trombózou v mokokutánnych mostíkoch
  • Retencia moču, infekcia močových ciest
  • Krvácanie
  • Obstipácia
  • Ranové infekcie

Neskoré komplikácie

  • Krvácanie
  • Rugae cutaneae
  • Ektropium análnej sliznice
  • Striktúry análneho kanála
  • Análna inkontinencia rôzneho stupňa
  • Fissura ani, pruritus ani
  • Recidíva hemoroidov

Fisura anu

Fissura ani je bolestivý vreteňovitý defekt anodermu v distálnej časti análneho kanála lokalizovaný v zadnej strednej čiare. U 10% žien a 1% mužov je defekt lokalizovaný na prednej stene análneho kanála. Chronická fissura ani vzniká ako následok nehojacej sa akútnej fisury a prejavuje sa ako lineárny defekt steny análneho kanála bez tendencie k spontánnemu zhojeniu.

Etiopatogenéza

  • Minorov trojuholník
  • Obstipácie
  • Pôrod vaginálnou cestou
  • Zápaly z análnych krýpt
  • Tromboflebitída hemoroidových plexov
  • Porucha relaxácie sphincter ani internus
  • Porucha prekrvenia análneho kanála
Minorov trojuholník je oslabené miesto na zadnej stene análneho kanála.

Porucha prekrvenia je v 85% spôsobená absenciou vetvy arteria rectalis inferior.

Klinický obraz

  • Bolesť
  • Enteroragia
  • Pruritus
  • Špinenie spodného prádla

Diagnostika

  • Anamnéza
  • Klinické vyšetrenie
  • Anoskopia

Dominujúcimi príznakmi v anamnéze pacienta s fisurou sú príznaky bolestivej defekácie s následným drobným krvácaním. V období medzi stolicami udáva pacient výtok z análneho kanála a úporný pruritus. Bolesť pri fisure má rezavý až pálivý charakter s občasným trhaním. Bolesť navodzuje strach pred defekáciou, čo vedie k rozvoju obstipácie. Bolestivý prechod tuhej stolice cez kontrahované sfinktery vyvolá vznik ďalších fisúr. Medzi časté ťažkosti u pacientov s fisurou patrí dyzúria a retencia moču.

Anoskopia umožní presne určiť rozsah, lokalizáciu a typ análnej fusury.

Klasifikácia

  1. Akútna fissura ani – defekt análneho kanála je ostro ohraničený
  2. Chronická fissura ani – defekt análneho kanála sa prejavuje neostrým ohraničením pod linea dentata, trvá viac týždňov

Terapia

  1. Konzervatívna liečba
    • Terapia obstipácie – laxatíva
    • Sedací kúpeľ – dubová kôra
    • Kortikoidy a lokálne anestetiká
    • Dilatátory
    • Botulotoxín 2,5 – 5 j- na obe strany fisúry (zhojenie u 80% prípadov)
    • Nitroglycerín / izosorbiddinitrát (zhojenie u 66 – 75% prípadov), Nifedipin p.o.
  2. Chirurgická liečba
    • Dilatácia sfinkterov podľa Récamiéra (metodika vylúčená z klinickej praxe pre komplikácie)
    • Dorzálna sfinkterotómia podľa Eisenhammera
    • Laterálna sfinkterotómia podľa Parksa
    • Laterálna sfinkterotómia podľa Notarasa

Zdroj: Zdroje a literatúra