Viscerálna ischémia

Viscerálna (mezenteriálna) ischémia je široký pojem označujúci nedostatočnú perfúziu splachnického riečiska. V užšom slova zmysle ide o kompromitovaný prietok arteriálnym riečiskom orgánov dutiny brušnej. Medzi hlavné príčiny vzniku patrí embólia (kardiálny pôvod – napr. pri neliečenej fibrilácii),  trombóza aterosklerotického plátu, alebo chronicky pôsobiace aterosklerotické zmeny.

Akútna ischémia má burlivý vznik, maximum subjektívnych ťažkostí a až 80% mortalitu.
Chronická ischémia sa prejavuje úbytkom hmotnosti, sitofóbii, v anamnéze abúzus nikotínu, vyskytuje sa prevažne u žien.

Podľa priebehu (časovej osy) a etiopatogenézy sa viscerálna ischémia rozdeľuje na 2 kategórie:

  1. Akútna mezenteriálna ischémia – embólia, trombóza
  2. Chronická mezenteriálna ischémia – aterosklerotické zmeny

Hlavné cievne kmene viscerálneho riečiska:

  • Truncus coelicus (TC)
  • Arteria mesenterica superior (AMS)
  • Arteria mesenterica inferior (AMI)
  • Arteria iliaca interna (AII)

Najmä AMI je v dôsledku svojho kalibru veľmi náchylná k aterosklerotickému postihnutiu a v prípade jej uzáveru sa dostáva do popredia výrazná schopnosť viscerálneho riečiska vytvárať kolaterálne spojky.  Všeobecne platí (rozhodne nie však absolútne), že ktorákoľvek z viscerálnych artérii môže dostatočne zásobovať splanchnikus pri chronickom uzávere ostatných artérii. V takom prípade je však dostatočný prietok zabezpečený často pomocou tzv. nemagistrálnych artérii – kolateralizácia vetví aa. phrenicae, aa. lumbales, a. iliaca externa. Kolaterálne riečisko je však extrémne citlivé na hypotenziu, dehydratáciu alebo operačné prístupy, pri ktorých sú neanatomické cesty porušené, čo vyústi do mezenteriálnej ischémie.

  • Truncus coeliacus – 3 základné vetvy (a. gastrica sinistra, a. hepatica comunnis, a. lienalis), ale toto klasické delenie sa v skutočnosti vyskytuje v 25% prípadov, väčšina vykazuje značnú variabilitu.
  • Arteria mesenterica superior – odstupuje vo vzdialenosti 0,5 – 2,0 cm pod TC, podbieha pankreas, prebieha ľavú renálnu žilu a pars horizontalis duodeni (štruktúry významné pre útlakové syndrómy) a v radixu mezenteria dosahuje terminálnych arkád.
    V priebehu vydáva samotné vetvy – pancreaticoduodenalis inferior, a. ileocolica, a. colica dextra, a.colica media. Jedná sa o dôležité cesty kolaterizácie viscerálneho povodia.
  • Arteria mesenterica inferior – odstupuje 3 – 4 cm nad bifurkáciou aorty, dosahuje priemer 3 mm, jej fyziologický priemer sa môže zväčšiť v prípade, že sa táto artéria podieľa na kolateralizácii viscerálnej perfúzie.

Etiopatogenéza

V prípade ischémie akéhokoľvek pôvodu (hypoperfúzia v dôsledku stenózy či obliterácie alebo steal fenomén), dochádza k anaerobnému metabolizmu a vzniku bolestí (rovnako ako vo svaloch). Na ischémiu je najcitlivejšia sliznica. Zníženie hodnoty slizničnej perfúzie na 30% fyziologickej hodnoty spôsobí zmeny kapilárnej permeability už do 60 minút.

Na úrovni klkov, pri úplnej oklúzii prívodnej artérie, dochádza k funkčným zmenám už za 30 – 40 minút. Vzniká deštrukcia apikálnych častí klku, nastáva zmena permeability a vznik edému submukózy.

V prípade reverzibilnej ischémie sa sliznica reparuje za 3 – 7 dní. V závislosti od momentu reperfúzie a hĺbky ischémie môže reparačný proces jazvenia vyústiť do fibrotickej striktúry. Reverzibilná ischémia so sebou nesie následný prejav tzv. reperfúzneho syndrómu, kedy dochádza k aktivácii toxických mediátorov (TNF-a, interleukínov), ktoré spôsobujú systémovú zápalovú odpoveď.

V prípade ireverzibilnej ischémie nasleduje po deštrukcii sliznice už krvácanie do steny čreva a k spazmom svaloviny so zvýšenou peristaltikou, končiac v paralytický ileus.

Ischémia trvajúca 8 – 24 hodín spôsobí ireverzibilnú gangrénu čreva s bakteriálnou translokáciou a fatálnu difúznu peritonitídu.

Klinický obraz

Akútna ischémia

  • Prudká bolesť
  • Nauzea a zvracanie
  • Imperatívna diarhea
  • Tachykardia
  • Stresová hypertenzia (alebo naopak hypotenzia)

Bolesť spravidla začína náhle, z plného zdravia. Pokračujúca ireverzibilná ischémia vedie k paralytickému ileu s prejavmi peritonitídy až šokový stav, čo vyústi do multiorgánového zlyhania (MODS). Prítomnosť krvi pri per rectum vyšetrení značí dezintegráciu sliznice a teda pokročilé štádium ischémie.

Chronická ischémia

Klasická triáda príznakov:
  • Úbytok hmotnosti
  • Postprandiálna bolesť
  • Šelest v epigastriu

Diagnostika

  • Anamnéza
  • Laboratórne vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
  • Endoskopické vyšetrenie

Pacient je schopný udávať anamnézu postprandiálnych ťažkostí, hmotnostného úbytku a porúch pasáže (obstipace alebo hnačka).

Vyšetrenie akútnej mezenteriálnej ischémie:

  • Nešpecifická elevácia zápalových parametrov
  • Elevácia D-laktátu, porucha ABR, metabolická acidóza
  • Akútne kontrastné CT vyšetrenie (čo najskôr)

Vyšetrenie chronickej mezenteriálnej ischémie:

  • Anémia, hypoalbuminémia, hypocholesterolémia
  • Endoskopické vyšetrenie
  • Diagnostické kontrastné CT vyšetrenie, prípadne digitálna subtrakčná angiografia
  • MRI vyšetrenie (alternatíva)

Terapia

  1. Endovaskulárna liečba
    • Perkutánna aspiračná trombektómia
    • Mechanická trombo-embolektómia
    • Trombolýza
  2. Chirurgická liečba
    • Bypass
      • Autológny bypass – v. saphena magna, v. femoralis superficialis
      • Protetický bypass – dakron alebo PTFE protéza
    • Hybridný výkon – laparotómia a retrográdny otvorený stenting AMS (ROMS)

Všeobecne platí, že v prípade bakteriálnej kontaminácie patrí na rekonštrukciu autológny bypass.
ROMS technika vychádza z laparotómie, pri ktorej sa zhodnotí stav vnútorných orgánov a následne umožní prístup endovaskulárneho inštrumentária do radixu mezentéria (povodí AMS), pričom pri revaskularizácii nie je potrebný klamping aorty a celkovo menšiu operačnú záťaž.

Zdroj: Zdroje a literatúra