Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je syndróm diabetickej nohy definovaný ako „infekcia, ulcerácia a/alebo deštrukcia hlbokých tkanív spojená s neurologickými abnormalitami a s rôznym stupňom ischemickej choroby dolných končatín na nohách“.
Syndróm diabetickej nohy predstavuje komplex patologických zmien, ktoré typicky postihujú dolné končatiny diabetikov. Hlavnou príčinou týchto zmien je neuropatia a ischémia, prípadne ich kombinácia. Pridružené infekčné komplikácie zhoršujú prognózu spolu s KVS, renálnymi, pľúcnymi, neurologickými a GIT komplikáciami, ktoré zvyšujú morbiditu a mortalitu.
Etiopatogenéza
Diabetická noha predstavuje veľký medicínsky multidisciplinárny problém. Väčšina komplikácii sa rieši chirurgickými postupmi.
- Diabetická polyneuropatia
- Diabetická mikroangiopatia
- Osteo-chondro-artropatia
- Infekčné komplikácie
Polyneuropatia
Polyneuropatia je skupina syndrómov so zložitým patogenetickým mechanizmom. Charakteristické je difúzne alebo fokálne poškodenie periférnych somatických alebo autonómnych nervov. Diabetická neuropatia je najčastejšia chronická komplikácia D.M. Na vzniku diabetickej nohy sa neuropatia podieľa až v 90 % prípadov.
7 % novodiagnostikovaných pacientov D.M.
32 % všetkých pacientov s D.M.
50 % pacientov s 25 rokov trvajúcim D.M.
Etiopatogenéza
Príčiny poškodenia nervov:
- Metabolické poruchy
- Vaskulárne poruchy
- Autoimunitné poruchy
- Neurohumorálne poruchy
- Chronická hyperglykémia s mikroangiopatiou vasa nervorum periférnych nervov
- Oklúzie ciev (tepien)
- Lokálna ischémia
- Polyneuropatia
Klinický obraz
Pri postihnutí tenkých vlákien nervov:
- Parestézia
- Hyperalgézia
- Pálčivé bolesti (najmä v noci)
- Porucha citlivosti na chlad a teplo
Pri postihnutí hrubých vlákien nervov:
- Strata polohocitu
- Slabosť
- Atrofia svalov
- Zníženie šľachovo-okosticových reflexov
- Neuropatický ulcus
- Charcotov kĺb
Pri postihnutí autonómnych vlákien nervov:
- Suchá koža – anhidróza kože
- Otlaky
- Hyperkeratóza
- Mönckebergová mediokalcinóza
Pacienti udávajú pocit „mŕtvych nôh“. Pri autonómnych neuropatiách sa vyskytujú vazomotorické poruchy a sudomotorická dysfunkcia vlákien nervus sympaticus, čo spôsobuje suchosť kože.
Vazomotorické poruchy sa prejavia vznikom artério-venóznych skratov, čím sa zníži efektívny prietok krvi na nohe a tým aj okysličovanie tkanív.
Denervácia sympatikových vlákien má vplyv aj na vznik Mönckebergovej mediokalcinózy. Autonómna neuropatia zhoršuje funkciu srdca, urogenitálneho traktu a GIT.
Polyneuropatia vedie k redistribúcii tlakových bodov na nohe a prispieva k zníženiu klenby – Charcotova noha, s osteoartropatiou, luxáciami, fraktúrami a vznikom ulcusu.
Polyneuropatia postihuje aj horné končatiny. Začína na najperiférnejších miestach prstov a šíri sa proximálne (rukavičkový typ polyneuropatie), ev. na nohe (ponožkový typ polyneuropatie).
Mikroangiopatia a makroangiopatia
Na diabetickej nohe sú typické mikroangiopatické zmeny, ktoré vedú k ischémii. Postihnuté periférne arterioly a kapiláry prstov a nohy znižujú perfúziu lokálnych tkanív.
Etiopatogenéza
- Diabetická nefropatia
- Diabetická retinopatia
- Chronická hyperglykémia s mikroangiopatiou vasa vasorum periférnych ciev
- Glykácia bielkovín
- Poškodenie cievnej steny glykovanými bielkovinami, lipoproteínmi aj imunoglobulínmi
- Poškodenie a zmena náboja bazálnej membrány glomerulov glykovanými bielkovinami
- Zvýšenie produkcie bielkovín BM glomerulov
- Hypertrofia a hyperplázia buniek glomerulov
- Zvýšenie glomerulárnej filtrácie a zvýšenie permeability kapilár v celom organizme
- Zhrubnutie BM kapilár v organizme
Zvýšením permeability kapilár na sietnici oka spôsobuje presakovanie albumínu a fluoresceínu z krvnej plazmy. Zhrubnutím BM kapilár, proliferácie endotelu v sietnici a poruchou erytrocytov dochádza k vzniku mikrovaskulárnej oklúzii. Oklúzia vedie ku vzniku retinálnej ischémie a hypoxie s edémom sietnice a depozitmi lipoproteínových exsudátov. Medzi ďalšie oftalmologické ochorenia u diabetikov patrí: katarakta, glaukóm, poruchy motility bulbov.
Klinický obraz
- Polyúria a polydipsia
- Únava, strata výkonnosti
- Porucha zraku
- Strata hmotnosti
- Pruritus
- Sklon k infekciám – bakteriálne a mykotické kožné infekcie (furunkulóza, kandidová mykóza)
Osteo-chondro-artropatia
Hyperglykémia vedie k elastickým a štrukturálnym zmenám a úbytku kolagénových vlákien. Oslabenie plantárnej aponeurózy vedie k prepadnutiu klenby nohy, obmedzení pohyblivosti a deformácii kĺbov prstov.
Etiopatogenéza
- Chronická hyperglykémia spôsobuje úbytok kolagénových vlákien
- Oslabenie plantárnej aponeurózy
- Prepadnutie klenby nohy, obmedzenie pohyblivosti a deformácia kĺbov na prstoch.
- Zvýšenie tlaku v chodidle o 30%
- Tlak na 1. a 5. metatarzofalangeálny kĺb a pätu prejde na 2. – 4. metatarzofalangeálny kĺb
- Vznik vredov
Fyziologický tlak na 1. a 5. metatarzofalangeálny kĺb a pätu sa zmení na patologický tlak na 2. – 4. metatarzofalangeálny kĺb spôsobí kolísavú nohu. V tlakových miestach vznikajú klavusy s neurotrópnymi vredmi.
Klinický obraz
- Kladivkovitý prst
- Halux valgus
- Charcotova noha
- Subluxácie v metatarzofalangeálnych kĺbov
- Nebolestivý neurotrópny vred
Klasifikácia
Diagnostika
- Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie + členkovo-brachiálny index
- RTG vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- Digitálna subtrakčná angiografia
- Scintigrafia
- CT vyšetrenie
Pri fyzikálnom vyšetrení sa zisťuje stav kože, farba, teplota kože, deformity prstov, kĺbov, nohy, klenby a interdigitálne mykózy.
Vyšetrenie členkovo-brachiálneho indexu pomocou tlakomeru a dopplerovskej USG. Pomer systolického tlaku nad členkom a na a. brachialis. Pri diabetickej nohe klesajú hodnoty pod 0,8 – 0,6. Falošne negatívny výsledok, môže byť pri mediokalcinóze, pre nestlačiteľnosť cievnej steny.
Dopplerovskou USG sa merania členkovo-brachiálneho indexu robia prietokomerom. Za fyziologických okolnosti je tlak rovnaký alebo o 10 torrov vyšší ako tlak nameraný nad a. brachialis. Tlak nižší o 50 torrov svedčí o závažnej ischémii.
Duplexné USG vyšetrenie, transkutánne meranie tkanivového kyslíka (TcpO2) alebo meranie mikrocirkulácie laserovou Dopplerovou flowmetriou patria medzi presné metódy.
Digitálna subtrakčná angiografia zistí závažnú až kritickú ischémiu pred každým chirurgickým výkonom.
Izotopovou metódou trojfázovej scintigrafie skeletu technéciom je možné odlíšiť osteolýzu od osteomyelitídy.
Terapia
- Incízia, excízia
- Lokálne ošetrovanie lézii
- Odstránenie hyperkeratózy
- Drenáž
- Dezinfekcia rany
- Amputácia
- Transfalangeálna amputácia
- Klinovitá amputácia prstov
- Transmetatarzálna amputácia
- Amputácia v Lisfrancovom kĺbe
- Amputácia v Chopartovom kĺbe
- Amputácia v členkovom kĺbe
- Rekonštrukčné a revaskularizačné operácie
- Perkutánna transluminálna angioplastika – PTA
Cieľom chirurgickej liečby diabetickej nohy je zachovať čo možno najviac z postihnutej nohy všetkými dostupnými prostriedkami. Ak pri prijatí je pacient v akútnom stave so sepsou, je potrebné riešiť príčinu. Ak je príčinou sepsy absces, diabetická gangréna, flegmóna, treba spraviť čo najjednoduchší výkon (incízia, excízia).
Lokálne ošetrenie lézii spočíva najskôr k odstránení hyperkeratóz a odtoku sekrétu s primeranou drenážou rany. Použitie antiseptických roztokov (Betadine, Rivanol s ureou).
Zdroj: Zdroje a literatúra