Hemoperitoneum znamená prítomnosť krvi v dutine brušnej. Ide o dôsledok poranenia orgánov lokalizovaných v bruchu. Typickým príkladom je poranenie sleziny alebo pečene, prípadne môže ísť o rupturu brušnej cievy.
Poranenie sleziny
Poranenie sleziny je najčastejšou príčinou hemoperitonea u pacientov s tupým poranením brucha či s úrazom v oblasti ľavého hypochondria (thorakoabdominálna trauma).
Medzi mechanizmy poranenia sleziny patrí:
- trauma typu dopravnej nehody a pádov z výšok (zvyčajne ako súčasť pri polytraumách)
- priame poranenia brucha spôsobené úderom či pádom na cudzí predmet.
Poranenia sleziny môžu byť fatálne nielen bezprostredne po traume, ale aj oneskorene pri rupture subkapsulárního hematómu či pseudoaneuryzmy.
V liečbe poranení sleziny sa u hemodynamicky stabilných pacientov jednoznačne preferuje konzervatívny či miniinvazívny postup s cieľom zachovať slezinu a jej funkciu, najmä u detí, a to s ohľadom na jej imunologický význam.
Slezina je uložená v ľavom hornom kvadrante brucha pod bránicou, zvonka vľavo je chránená 9. – 11. rebrom (Saegesserova rebrá), parenchým je krytý obalom – kapsulou. Z fyziologického hľadiska je slezina významným zdrojom tvorby protilátok, a to najmä proti patogénom, ako je napríklad Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae a Neisseria meningitidis a protozoálnych organizmov. Medzi ďalšie funkcie patrí odbúravanie starých erytrocytov, miesto dozrievanie lymfocytov a slúži ako rezervoár krvi v prípade potreby (autotransfúzia).
Klasifikácia
Poranenie sleziny sa klasifikuje podľa AAST klasifikácie (Americká Asociácia pre Chirurgiu Traumy):
- Stupeň
- Subkapsulárny hematóm < 10 % povrchu
- Parenchymálna lacerácia < 1 cm hlboká
- Trhliny kapsuly
- Stupeň
- Subkapsulárny hematóm 10 – 50 % povrchu
- Intraparenchymálny hematóm < 5 cm
- Parenchymálna lacerácia 1 – 3 cm hlboká
- Stupeň
- Subkapsulárny hematóm > 50 % povrchu
- Ruptura subkapsulárneho alebo intraparenchymálneho hematómu > 5 cm
- Parenchymálna lacerácia > 3 cm hlboká
- Stupeň
- Vyššie popísané poranenia + poranenie ciev sleziny či aktívne krvácanie vnútri kapsuly
- Parenchymálna lacerácia zahŕňajúca segmentálne či hilárne cievy spôsobujúce > 25% devaskularizácii
- Stupeň
- Roztrieštenie sleziny
- Vyššie poranenia + poranenie ciev sleziny či aktívne krvácanie aj mimo slezinu do peritonea
Poranenie sleziny sa klasifikuje podľa klasifikácia WSES (World Society of Emergency Surgery).
- Mierne poranenie (stupeň I.) – hemodynamicky stabilné – observácia pacienta
- Stredne ťažké poranenie (stupeň II – III) – hemodynamicky stabilé – observácia, ev. angioembolizácia
- Ťažké poranenie (stupeň IV) – hemodynamicky nestabilné – operačná revízia
Ruptura sleziny
Existujú 2 typy ruptur:
- Jednodobá ruptura – pri rupture nasleduje krvácanie okamžite po poranení, pri dilacerácii sleziny alebo pri poškodení hilových ciev je krvácanie prudké
- Dvojdobá ruptura – ruptura sleziny po tupom poranení brucha s počiatočnou nevýraznou symptomatológiou, neskôr sa náhle prejaví okolo 10. dňa prudkým krvácaním. Je dôsledkom poranenia I. typu, kedy pod tlakom subskapulárneho hematomu povolí slezinné puzdro. V dôsledku neveľkého, ale trvalého krvácania môže dôjsť k náhlemu zrúteniu celého obehu až s niekoľkodňovým časovým odstupom
Klinický obraz
- Subjektívne vnímané bolesti v ľavom ramene vznikajú dráždením n. phrenicus krvou v podbráničnom priestore (Kehrov príznak)
- Slabosť, kolaps
- Vyklenutie brucha, vyklenutie Douglasovho priestoru (Delbetov príznak)
- Tachykardia s hypotenziou
- Leukocytóza
Diagnostika
- Anamnéza a klinické fyzikálne vyšetrenie
- USG vyšetrenie ( “bed-side” – pri lôžku pacienta) – E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma)
- CT vyšetrenie (kontrast)
- Laboratórne vyšetrenie
- Diagnostická peritoneálna laváž (dnes už sa nevykonáva)
USG vyšetrenie (“bed-side” – pri lôžku pacienta) – E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) je častá metóda prvej voľby a ako jasná metóda voľby sa využíva u hemodynamicky nestabilných pacientov.
Kontrastné CT vyšetrenie s intravenóznom podaním kontrastnej látky je „zlatý štandard“ u hemodynamicky stabilných pacientov.
V laboratórnom vyšetrení skontrolovať koaguláciu a krvný obraz. Pri masívnom krvácaní dochádza k poklesu hemoglobínu.
Terapia
- Konzervatívna liečba
- Sledovanie vitálnych funkcii a laboratórnych hodnôt krvného obrazu a koagulácie
- Pravidelné CT vyšetrenie a angiografia
- Angioembolizácia – selektívna embolizácia lienalis a jej vetiev
- Chirurgická liečba
- Splenorafia
- Parciálna splenektómia
- Totálna splenektómia
Pri splenektómii rastie riziko tzv. syndrómu fulminantnej sepsy (OPSI syndrome – overwhelming postsplenectomy infection). Je potrebná včasná vakcinácia proti pneumokokom, H. influenzae a N. meningitidis!
Poranenie pečene
Poranenie pečene je 2. najčastejšou príčinou hemoperitonea. Pečeň je (spolu so slezinou) najčastejšie poraneným orgánom brušnej dutiny.
Medzi hlavné mechanizmy poranenia pečene patria:
- tupé poranenia brucha (80–90 %, Európa)– vznikajú roztrhnutím (laceráciou) parenchýmu alebo puzdra pri prudkej decelerácii alebo pri kompresii medzi rebrá a chrbticu
- penetrujúce poranenia brucha (90 % USA, 70 % v Južnej Afrike) – vznikajú pri bodnom alebo strelnom poranení
Klasifikácia
Ľahké poranenie
I. Stupeň
- ruptura puzdra do hĺbky 1 cm
- subskapulárny hematóm < 10 % plochy
II. Stupeň
- ruptúra parenchýmu do hĺbky 1–3 cm (< 10 cm)
- subskapulárny hematóm 10–50 % plochy
- intraparenchymatózny hematóm < 10 cm
Ťažké poranenie (80 – 100 % mortalita) – vykrvácanie na mieste nehody alebo pri prevoze
III. Stupeň
- ruptúra parenchýmu do hĺbky > 3 cm
- subkapsulárny hematóm > 50 % plochy
- intraparenchymatózny hematóm s priemerom > 10 cm
IV. Stupeň
- ruptúra parenchýmu 25–75 % jedného laloku
V. Stupeň
- ruptúra parenchýmu > 75 %
- cievne poranenie hepatálnych žíl, retrohepatického úseku vena cava inferior, juxtahepatických žíl
VI. Stupeň
- cievne poranenie – avulzia (odtrhnutie) pečene
Terapia
- Konzervatívna liečba
- Sledovanie vitálnych funkcii a laboratórnych hodnôt krvného obrazu a koagulácie
- Pravidelné CT vyšetrenie a angiografia
- Chirurgická liečba
- Dočasná zástava krvácanie – Pringlový manéver – kompresia cievnych štruktúr v ligamentum hepatoduodenale
- Definitívna zástava krvácania – prevedením anatomickej alebo extraanatomickej resekcie pečene, alebo ligatúrou krvácajúcich ciev.
- Transplantácia
Maximálna doba uzáveru pri dočasnom zastavení krvácania je 20 minút!
Po operačnom ošetrení je potrebné počítať s možnosťou sekundárneho krvácania, sepsy, infekcie, ohraničených hematómov, s únikom žlče a biliárnou peritonitidou a s následnou nekrózou parenchýmu. Ak dôjde k hepatálnemu zlyhaniu (nekróze), tak existuje posledná možnosť – zaradiť pacienta do transplantačného programu.
Zdroj: Zdroje a literatúra