Úrazové hemoperitoneum

Hemoperitoneum znamená prítomnosť krvi v dutine brušnej. Ide o dôsledok poranenia orgánov lokalizovaných v bruchu. Typickým príkladom je poranenie sleziny alebo pečene, prípadne môže ísť o rupturu brušnej cievy.

Poranenie sleziny

Poranenie sleziny je najčastejšou príčinou hemoperitonea u pacientov s tupým poranením brucha či s úrazom v oblasti ľavého hypochondria (thorakoabdominálna trauma).

Medzi  mechanizmy poranenia sleziny patrí:

  • trauma typu dopravnej nehody a pádov z výšok (zvyčajne ako súčasť pri polytraumách)
  • priame poranenia brucha spôsobené úderom či pádom na cudzí predmet.

Poranenia sleziny môžu byť fatálne nielen bezprostredne po traume, ale aj oneskorene pri rupture subkapsulárního hematómu či pseudoaneuryzmy.

V liečbe poranení sleziny sa u hemodynamicky stabilných pacientov jednoznačne preferuje konzervatívny či miniinvazívny postup s cieľom zachovať slezinu a jej funkciu, najmä u detí, a to s ohľadom na jej imunologický význam.

Slezina je uložená v ľavom hornom kvadrante brucha pod bránicou, zvonka vľavo je chránená 9. – 11. rebrom (Saegesserova rebrá), parenchým je krytý obalom – kapsulou. Z fyziologického hľadiska je slezina významným zdrojom tvorby protilátok, a to najmä proti patogénom, ako je napríklad Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae a Neisseria meningitidis a protozoálnych organizmov. Medzi ďalšie funkcie patrí odbúravanie starých erytrocytov, miesto dozrievanie lymfocytov a slúži ako rezervoár krvi v prípade potreby (autotransfúzia).

Klasifikácia

Poranenie sleziny sa klasifikuje podľa AAST klasifikácie (Americká Asociácia pre Chirurgiu Traumy):

  1. Stupeň
    • Subkapsulárny hematóm < 10 % povrchu
    • Parenchymálna lacerácia < 1 cm hlboká
    • Trhliny kapsuly
  2. Stupeň
    • Subkapsulárny hematóm 10 – 50 % povrchu
    • Intraparenchymálny hematóm < 5 cm
    • Parenchymálna lacerácia 1 – 3 cm hlboká
  3. Stupeň
    • Subkapsulárny hematóm > 50 % povrchu
    • Ruptura subkapsulárneho alebo intraparenchymálneho hematómu > 5 cm
    • Parenchymálna lacerácia > 3 cm hlboká
  4. Stupeň
    • Vyššie popísané poranenia + poranenie ciev sleziny či aktívne krvácanie vnútri kapsuly
    • Parenchymálna lacerácia zahŕňajúca segmentálne či hilárne cievy spôsobujúce > 25% devaskularizácii
  5. Stupeň
    • Roztrieštenie sleziny
    • Vyššie poranenia + poranenie ciev sleziny či aktívne krvácanie aj mimo slezinu do peritonea

Poranenie sleziny sa klasifikuje podľa klasifikácia WSES (World Society of Emergency Surgery).

  • Mierne poranenie (stupeň I.) – hemodynamicky stabilné – observácia pacienta
  • Stredne ťažké poranenie (stupeň II – III) – hemodynamicky stabilé – observácia, ev. angioembolizácia
  • Ťažké poranenie (stupeň IV) – hemodynamicky nestabilné – operačná revízia

Ruptura sleziny

Existujú 2 typy ruptur:

  • Jednodobá ruptura – pri rupture nasleduje krvácanie okamžite po poranení, pri dilacerácii sleziny alebo pri poškodení hilových ciev je krvácanie prudké
  • Dvojdobá ruptura – ruptura sleziny po tupom poranení brucha s počiatočnou nevýraznou symptomatológiou, neskôr sa náhle prejaví okolo 10. dňa prudkým krvácaním. Je dôsledkom poranenia I. typu, kedy pod tlakom subskapulárneho hematomu povolí slezinné puzdro. V dôsledku neveľkého, ale trvalého krvácania môže dôjsť k náhlemu zrúteniu celého obehu až s niekoľkodňovým časovým odstupom

Klinický obraz

  • Subjektívne vnímané bolesti v ľavom ramene vznikajú dráždením n. phrenicus krvou v podbráničnom priestore (Kehrov príznak)
  • Slabosť, kolaps
  • Vyklenutie brucha, vyklenutie Douglasovho priestoru (Delbetov príznak)
  • Tachykardia s hypotenziou
  • Leukocytóza

Diagnostika

  • Anamnéza a klinické fyzikálne vyšetrenie
  • USG vyšetrenie ( “bed-side” – pri lôžku pacienta) – E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma)
  • CT vyšetrenie (kontrast)
  • Laboratórne vyšetrenie
  • Diagnostická peritoneálna laváž (dnes už sa nevykonáva)

USG vyšetrenie (“bed-side” – pri lôžku pacienta) – E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) je častá metóda prvej voľby a ako jasná metóda voľby sa využíva u hemodynamicky nestabilných pacientov.

Kontrastné CT vyšetrenie s intravenóznom podaním kontrastnej látky je „zlatý štandard“ u hemodynamicky stabilných pacientov.

laboratórnom vyšetrení skontrolovať koaguláciu a krvný obraz. Pri masívnom krvácaní dochádza k poklesu hemoglobínu.

Terapia

  1. Konzervatívna liečba
    • Sledovanie vitálnych funkcii a laboratórnych hodnôt krvného obrazu a koagulácie
    • Pravidelné CT vyšetrenie a angiografia
    • Angioembolizácia – selektívna embolizácia lienalis a jej vetiev
  2. Chirurgická liečba
    • Splenorafia
    • Parciálna splenektómia
    • Totálna splenektómia

Pri splenektómii rastie riziko tzv. syndrómu fulminantnej sepsy (OPSI syndrome – overwhelming postsplenectomy infection). Je potrebná včasná vakcinácia proti pneumokokom, H. influenzaeN. meningitidis!

Poranenie pečene

Poranenie pečene je 2.  najčastejšou príčinou hemoperitonea. Pečeň je (spolu so slezinou) najčastejšie poraneným orgánom brušnej dutiny.

Medzi hlavné mechanizmy poranenia pečene patria:

  • tupé poranenia brucha (80–90 %, Európa)– vznikajú roztrhnutím (laceráciou) parenchýmu alebo puzdra pri prudkej decelerácii alebo pri kompresii medzi rebrá a chrbticu
  • penetrujúce poranenia brucha (90 % USA, 70 % v Južnej Afrike) – vznikajú pri bodnom alebo strelnom poranení

Klasifikácia

Ľahké poranenie
I. Stupeň
  • ruptura puzdra do hĺbky 1 cm
  • subkapsulárny hematóm < 10 % plochy
II. Stupeň
  • ruptúra parenchýmu do hĺbky 1–3 cm (< 10 cm)
  • subkapsulárny hematóm 10–50 % plochy
  • intraparenchymatózny hematóm < 10 cm
Ťažké poranenie (80 – 100 % mortalita) – vykrvácanie na mieste nehody alebo pri prevoze
III. Stupeň
  • ruptúra parenchýmu do hĺbky > 3 cm
  • subkapsulárny hematóm > 50 % plochy
  • intraparenchymatózny hematóm s priemerom > 10 cm
IV. Stupeň
  • ruptúra parenchýmu 25–75 % jedného laloku
V. Stupeň
  • ruptúra parenchýmu > 75 %
  • cievne poranenie hepatálnych žíl, retrohepatického úseku vena cava inferior, juxtahepatických žíl
VI. Stupeň
  • cievne poranenie – avulzia (odtrhnutie) pečene

Terapia

  1. Konzervatívna liečba
    • Sledovanie vitálnych funkcii a laboratórnych hodnôt krvného obrazu a koagulácie
    • Pravidelné CT vyšetrenie a angiografia
  2. Chirurgická liečba
    • Dočasná zástava krvácanie – Pringlový manéver – kompresia cievnych štruktúrligamentum hepatoduodenale
    • Definitívna zástava krvácania – prevedením anatomickej alebo extraanatomickej resekcie pečene, alebo ligatúrou krvácajúcich ciev.
    • Transplantácia

Maximálna doba uzáveru pri dočasnom zastavení krvácania  je 20 minút!

Po operačnom ošetrení je potrebné počítať s možnosťou sekundárneho krvácania, sepsy, infekcie, ohraničených hematómov, s únikom žlče a biliárnou peritonitidou a s následnou nekrózou parenchýmu. Ak dôjde k hepatálnemu  zlyhaniu (nekróze), tak existuje posledná možnosť – zaradiť pacienta do transplantačného programu.

Zdroj: Zdroje a literatúra