Chirurgické infekcie sú nákazy, ktoré vznikajú ako následok chirurgického výkonu, úrazu alebo ktoré vyžadujú chirurgickú intervenciu. Prebiehajú zvyčajne v ohraničených priestoroch alebo v tkanivách so zníženou vitalitou. Základným predpokladom vzniku je porušenie kožnej alebo slizničnej bariéry.
Chirurgická infekcia na rozdiel od „medical“ infekcie, ktorá je spôsobená jedným etiologickým agensom (liečiteľný pomocou ATB) je charakterizovaná polymikrobiálnym vyvolávateľom, má výraznú lokálnu tkanivovú reakciu a k liečbe je potrebná chirurgická intervencia.
Etiopatogenéza
O priebehu a dôsledkoch chirurgickej infekcie rozhodujú 3 základné faktory:
- Infekčný agens
- Vnímavý jedinec (organizmus)
- Uzatvorený priestor
Infekčný agens:
- Baktérie
- Kvasinky
- Parazity
- Vírusy
V posledných rokoch sa uplatňujú najmä G- tyčinky, anaeróbne baktérie, plesne, vírusy a parazity. Pred objavom penicilínu to boli najmä streptokoky a stafylokoky. Častým využitím ATB terapie rastie rezistencia mikroorganizmov, najmä methicilín-rezistentný stafylokok (MRSA) alebo vankomycin-rezistentný enterokokus (VRE), prevažne nozokomiálneho pôvodu. Základnou podmienkou úspešnej terapie je identifikácia etiologického agens a stanovenie jeho citlivosti in vitro.
Vnímavý organizmus:
Jednu zo základných rolí v rozvoji infekcie hrá stav organizmu v dobe preniknutia etiologického infekčného agens kožnou alebo slizničnou bariérou.
Uzatvorený priestor:
Maximálnu vnímavosť k chirurgickej infekcii vykazujú zle prekrvené tkanivá alebo prirodzené dutiny s úzkym ústím, ako je apendix, žlčník, močové cesty a to najmä, ak sú prítomné cudzie telesá (stehy, kamene, parazity a pod.). Peritoneálna, pleurálna alebo kĺbová dutina má síce iný charakter, pokiaľ však do nich prenikne infekcia, pohyb seróz spôsobí ich rýchle šírenie. K ohraničeniu infekcie prispieva fibrín, omentum, alebo zrasty z predchádzajúcej doby. Tromby a infarkty sú pre infekciu živnou pôdou a ich kolonizácia je veľmi nebezpečná.
Šírenie chirurgickej infekcie
Nebezpečie chirurgických infekcii spočíva v ich šírení, uvoľňovaní toxínov a vazoaktívnych látok do obehu, v dôsledku čoho dochádza k celkovej reakcii organizmu a teda k rozvoju sepsy.
- Šírenie infekcie per continuitatem
- Povrchová infekcia a flegmóna
- Povrchová infekcia sa šíri kontagióznou nekrózou alebo MTS
- Flegmóna je neohraničená infekcia, ktorá sa šíri spojivom aj tukom
– Hyperémia kože s lividným nádychom
– Palpačná bolestivosť
– Neostro ohraničené, teplé ložisko
- Absces
- Dutina vyplnená hnisom a ohraničená pyogénnou membránou
- Môže perforovať do telesnej dutiny a zapríčiniť sepsu alebo sa vyprázdniť na povrch tela
- Nekrotizujúca infekcia
- Šíri sa po anatomických rozhraničujúcich štruktúrach (napr. nekrotizujúca fascitída)
- Povrchová infekcia a flegmóna
- Šírenie infekcie lymfatickou cestou (stafylokoky a streptokoky)
- Lymfangoitída
- Zápal lymfatických ciev
- Červené bolestivé pruhy na koži, najčastejšie na končatinách
- Lymfadenitída
- Bolestivé zdurenie regionálne LU
- Môžu abscedovať
- Lymfangoitída
- Šírenie infekcie hematologickou cestou
- Bakteriálna endokarditída
- Pľúcny absces
- Trombóza žilových splavov
- Hepatálny absces
Sepsa
Sepsa je systémová odpoveď organizmu na infekciu. Ide o život ohrozujúcu orgánovú dysfunkciu spôsobenú neadekvátnou odpoveďou organizmu na infekciu.
SIRS je systémová zápalová odpoveď organizmu (systemic inflammatory response syndrome) je stav charakterizovaný 2 alebo viacerými kritériami:
- Teplota nad 38°C / pod 36°C
- Frekvencia pulzu > 90/min
- Dychová frekvencia > 20/min alebo CO2 < 32 mmHg
- Leukocyty nad 12 tisíc / pod 4 tisíc
MODS je syndróm multiorgánovej dysfunkcie (multiple organ dysfunction syndrome) je stav s poruchou funkcie orgánov u akútneho pacienta, kedy organizmus nedokáže zabezpečiť homeostázu bez vonkajšej intervencie.
Sepsu možno klasifikovať do 3 stupňov:
- Sepsa – SIRS v dôsledku dokázané infekčného procesu (diagnózu potvrdí aspoň 2 kritéria SIRS)
- Ťažká sepsa – Sepsa spojená s orgánovou dysfunkciou, hypoperfúziou tkaniva alebo hypotenziou
- Septický šok – Ťažká sepsa s hypotenziou, ktorá nereaguje na doplnenie objemu. Príznaky hypoperfúzie (zvýšený laktát, oligúria, alterácia vedomia)
Diagnostika chirurgických infekcii a sepsy
Klinické príznaky
- Sepsa – celková slabosť, schvátenosť, zimnica a triaška, pocit smädu, bolesť svalov a kĺbov, apatia, zmätenosť,
- Znaky zápalu (Aulus Cornelius Celsus) – dolor (bolesť), color (teplota), rubor (začervenanie), tumor (opuchnutie) a functio laesa (strata funkcie)
- Celkové príznaky – horúčka, triaška, tachykardia, tachypnoe, schvátenosť, studený pot, dehydratácia, alterácia vedomia
Laboratórne vyšetrenie
- Hematologické – leukocytóza (posun doľava) / leukopénia (pri sepse), zvýšená sedimentácia Ery, krvný obraz, trombocytopénia, koagulačné testy
- Biochemické – proteíny akútneho fázy (CRP, prokalcitonín, fibrinogén), imunoglobulíny, močový sediment, hepatálne testy, hyperglykémia, hyponatriémia, kreatinín
- Mikrobiologické – kultivácia (spútum, stolica, moč, tkanivo), hemokultivácia, citlivosť na ATB,
- Sérologické – priama (antigény) a nepriama (protilátky) sérológia
-
Zobrazovacie metódy
- RTG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- Angiografia
- USG vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
- Rádioizotopové metódy
Diagnostické operácie – príkladom je difúzna peritonitída
Histologické a patologické vyšetrenie – perioperačná alebo klasická biopsia sú prínosom pri špecifických infekciách.
Terapia chirurgických infekcii
Odstránenie infekčného ložiska
- Excízia, ektómia (apendektómia, cholecystektómia, amputácia končatiny)
- Incízia a drenáž s evakuáciou hnisu, nekrotického tkaniva („ubi pus ibi evacua“)
- Laparostómia, pleurostómia
- Vacuum Assisted Closure systém – využitie pôsobenia negatívneho atmosférického tlaku k odsávaniu sekrétov
Postup pri ambulantnom výkone
- Široká incízia (kontraincízia) a adekvátna drenáž hnisavého ložiska (vzorka na kultiváciu!)
- Odstránenie nekrotických ložísk, cudzích telies
- Otvorený spôsob liečby, preväzy
Antibiotická liečba (PNC, cefalosporíny a IV. generácie, karbapenémy)
- Empirická liečba – Amoksiklav alebo Dalacin
- Cielená liečba – podľa citlivosti
Imunoterapia, imunomodulácia
Vybrané typy chirurgických infekcii
Pooperačné infekcie
- Infekcia pooperačnej rany
Infekcie kože a podkožia
- Furunkul, furunkulóza – absces mazovej žľazy alebo vlasového folikulu, najmä stafylokoky,
- Karbunkul – splývajúce furunkuly, uprostred sa rozvíja nekróza, najmä stafylokoky
- Hidrosadenitída – zápal apokrinných žliaz v axile, inguine, perianálne; často recidivuje
- Impetigo – intraepitelové abscesy spôsobené pyogénnym streptokokom; prenosné !
- Pyoderma gangrenosum – bolestivá vypuknutá pustula s nekrotickým stredom, z ktorej vzniká ulcerácia
- Eryzipel – akútne šírenie streptokokovej flegmóny ( pyogenes, S. epidermidis) a lymfangiotídy; komplikáciou je abscedujúci erysipel
- Eryzipeloid
Grampozitívne infekcie
- Stafylokoková enterokolitída
- Nekrotizujúca fascitída – skupina ochorení postihujúcih fascie a svaly, najmä G+ koky a G-paličky
- Progresívna synergistická gangréna (Meleneyov vred) – po poranení alebo operácii pre hnisavú pleurálnu alebo peritoneálnu infekciu zvyčajne za 2 týždne; najmä streptokoky a Proteus
- Gramnegatívna synergická nekrotizujúca celulitída – rozsiahla nekróza podkožného tkaniva a povrchovej fascie šíriaca sa do okolia; najmä peptokoková a peptostreptokoková infekcia
- Pyomyozitída – forma nekrotizujúcej fascitídy, keď sú postihnuté svaly bez nekrózy
- Idiopatická skrotálna gangréna (Fournierova gangréna) – nekrotizujúca epifascitída perinea, hlboké fascie a svaly bez poškodenia; najmä anaeróbne streptokoky
Klostridiové infekcie
- Tetanus
- Pseudomembránozna enterokolitída – najčastejšie vzniká po liečbe širokospektrálnymi ATB; difficile
- Celulitída – infekcia mäkkých tkanív nad svalovou fascii
- Klostridiová myonekóza – bolesť v rane, horúčka, zápach pripomínajúci pitevňu, známky plynu;
perfringens, C. novyi, C. septicum
Gramnegatívne infekcie
- Infekcia pooperačnej rany
- Uroinfekcie
- Infekcia popálených plôch
- Nozokomiálne infekcie
Špecifické bakteriálne infekcie
- Tuberkulóza
- Syfilis
Vírusové infekcie
- Kožné infekcie (bradavice, kondylomy)
- Respiračné infekcie
- Hepatitídy
- Mononukleóza
- Parotitída
Mykotické infekcie
- Kandidózy
- Asperilózy
Pseudomykotické infekcie
- Aktinomykóza
- Nokardióza (madurská noha)
Parazitárne infekcie
- Amébiaza
- Malária
- Helmintózy
Zdroj: Zdroje a literatúra