Degeneratívne ochorenia chrbtice

Degeneratívne ochorenia chrbtice sú jedna z najčastejších príčin pracovnej neschopnosti v bežnej populácii a často vedú k invalidite. Neurochirurgická intervencia je indikovaná až pri kompresii nervových štruktúr samotnou chrbticou. Prejavuje sa to iritačnou alebo zánikovou neurologickou symptomatológiou. Degenerácia prebieha na všetkých štruktúrach chrbtice. Na útlaku nervových štruktúr sa okrem útlaku medzistavcovými platničkami podieľa aj kostná apozícia. Pri útlaku štruktúr môže dôjsť až k stenóze spinálneho kanálu.

Klinický obraz

• Vertebrálny syndróm
• Lhermittov príznak
• Koreňový syndróm (radikulopatia)
• Kompresia miechy (myelopatia)
• Cervikobrachiálny syndróm

Klinicky sa prejavuje náhlou, rýchlo progredujúcou symptomatológiou, vzniká vertebrálny syndróm (obmedzenie pohyblivosti krčnej chrbtice, blokády, kontraktúry a bolestivosť). Charakteristický Lhermittov príznak pri herniácií disku (tzv. Decharge electrique) – pri predklone hlavy pocit elektrickej rany pozdĺž chrbtice. Myelopatie sa prejavujú pod miestom kompresie obrazom centrálnej parézy – hyperreflexia, spasticita, pyramidová iritácia. Cervikobrachiálny syndróm je charakterizovaný bolestivým vyžarovaním do príslušného dermatómu v horných končatinách. Prítomné sú zánikové príznaky motorické a senzitívne.

Diagnostika

• RTG vyšetrenie
• CT vyšetrenie
• MRI vyšetrenie

Dynamické RTG vyšetrenie zobrazí nestabilitu chrbtice v predklone a záklone. CT vyšetrenie odhalí veľkosť prítomných osteofytov, zúženie spinálneho kanálu.
MRI vyšetrenie presne zobrazí herniáciu medzistavcovej platničky.

Degeneratívne ochorenia krčnej chrbtice

Degeneratívne zmeny v oblasti krčnej chrbtice vedú k zväčšovaniu objemu kostného tkaniva (spondylóza a spondylartróza). Pokiaľ pri rozvoji degeneratívnych zmien dôjde k významnému útlaku nervových štruktúr,  objavia sa typické príznaky, ktoré pacienta privedú k lekárovi. Všetky uvedené zmeny môžu byť však prítomné aj bez útlaku nervových štruktúr.

Klinický obraz

• Bolesť
• Mravčenie a brnenie v horných končatinách
• Slabosť svalov
• Zníženie až strata citlivosti

Často pacienta obťažuje bolesť krčnej chrbtice so šírením do zátylku a temena, bolesti za očami (cervikokraniálny syndróm), či pocit na zvracanie a závraty (cervikovestibulárny syndróm) – tieto 2 príznaky však spravidla nie sú spôsobené vlastným útlakom, ale skôr celkovým chybným postavením krčnej chrbtice.

Diagnostika

• Neurologické vyšetrenie / konzílium
• RTG vyšetrenie
• CT vyšetrenie
• MRI vyšetrenie
• CT-PMG vyšetrenie (perimyelografia)
• EMG vyšetrenie (elektromyografia)

Terapia

1. Konzervatívna liečba
   • Analgetiká
   • Spazmolytiká
   • Rehabilitácia
2. Chirurgická liečba
   • Odstránenie útlaku nervov a kostných výrastkov anterolaterálnym prístupom

Degeneratívne ochorenia bedrovej a hrudnej chrbtice

Jedná sa o prirodzené zmeny medzistavcových platničiek, stavcov, kĺbov a väzov, ktoré sa objavujú v priebehu starnutia, vplyvom preťažovania chrbtice, chybným držaním tela a pod. V oblasti hrudnej chrbtice a prechodu hrudnej do bedrovej chrbtice môžu viesť k priamemu útlaku miechy. Keďže miecha siaha iba k druhému bedrovému stavcu, pod touto úrovňou už jej postihnutie nehrozí

Etiopatogenéza

• Herniácia disku
• Zúženie (stenóza) spinálneho kanála
• Nestabilita úseku chrbtice

Podstatou herniácie platničky je uvoľnenie vnútornej – mäkkej časti platničky (nucleus pulposus) do chrbticového kanála cez trhlinu v obvodovej – pevnejšej časti platničky (anulus fibrosus).

Stenózu chrbticového kanála spôsobujú vyklenujúce sa medzistavcové platničky, zväčšené a degeneratívne zmenené medzistavcové kĺby a často aj nariasené a zväčšené väzy. Všetky tieto zmeny vedú k tomu, že nervy, ktoré prebiehajú chrbticovým kanálom, nemajú dostatočný priestor na svoju funkciu.

Tzv. nestabilita určitého úseku chrbtice vzniká, ak sa susedné stavce vďaka zmenám medzistavcovej platničky a samotných stavcov pohybujú voči sebe viac ako je zvyčajné. Môže dôjsť až k situácii, keď sa jeden stavec posunie voči druhému dopredu a vytvorí sa tak akýsi „schod“ či „posun“ (tzv. spondylolistéza).

Klinický obraz

Herniácia disku

• Bolesť
• Mravčenie a brnenie
• Slabosť svalov
• Zníženie až strata citlivosti
• Mikčné problémy
• Porucha chôdze

V prípade herniácie disku je najčastejšou ťažkosťou pacienta bolesť, ktorá je spravidla ostrá, vystreľujúca do dolnej končatiny. Často je sprevádzaná mravčením či brnením. V niektorých prípadoch sa pridáva slabosť svalov a zníženie alebo strata citlivosti. Tieto ťažkosti sú spravidla v typickej lokalizácii zodpovedajúcej postihnutému nervu. Odborne stav nazývame radikulárnym (koreňovým) syndrómom. Bolesti priamo v chrbte nebývajú výrazné alebo nie sú žiadne. Bolesti sa často zhoršujú kýchnutím alebo tlačením na stolicu. V zriedkavých prípadoch, keď je herniácia rozsiahla, že vyplní celý spinálny kanál, môže dôjsť aj k poruche močenia (pacient musí pri močení značne tlačiť, alebo sa nevymočí vôbec). V takom prípade môže ísť o akútny stav vyžadujúci urýchlenú operáciu. Herniácia disku  v oblasti hrudnej chrbtice sa môže prejaviť brnením alebo mravčením dolných končatín a zhoršovaním chôdze v dôsledku tlaku na miechu (tzv. myelopatií).

Stenóza spinálneho kanála

• Bolesť
• Mravčenie a brnenie
• Spinálna pseudoklaudikácia
• Strata citlivosti na dolných končatinách

Zúženie (stenóza) chrbticového kanála vedie k bolestiam, mravčeniu či brneniu dolných končatín, ktoré sa typicky zhoršujú chôdzou (spinálna pseudoklaudikácia). Bolesti, niekedy aj pocit necitlivosti a slabosti končatín so vzdialenosťou narastajú natoľko, že prinútia človeka zastaviť sa. Odpočinok, najmä v predklone, prináša úľavu a po chvíli je možné opäť v chôdzi pokračovať.

Spondylolistéza

• Bolesť
• Mravčenie a brnenie DK
• Zhoršenie chôdze

Spondylolistéza (posun stavca) sa najčastejšie prejavuje bolesťou, ktorá býva v oblasti bedier a pri dráždení nervu prudko vystreľuje do dolných končatín v charakteristickom priebehu, ktorý pomáha určiť postihnutý nerv. Bolesť býva ostrá, často sprevádzaná mravčením alebo brnením. Zhoršuje sa pohybom. Pri chôdzi môže natoľko zosilniť, že donúti pacienta k zastaveniu.

Diagnostika

• RTG vyšetrenie
• CT vyšetrenie
• MRI vyšetrenie
• PMG vyšetrenie
• EMG vyšetrenie

RTG snímok je potrebný v prednej a bočnej projekcii spolu so snímkou v predklone a záklone. Vzácne sa realizuje PMG vyšetrenie (perimyelografia), ktoré spočíva v aplikácii kontrastnej látky do spinálneho kanála a následne sa snímkuje buď RTG alebo CT.
V niektorých prípadoch je nutné doplniť EMG – elektromyografiu a EVP – evokované potenciály.

Terapia

1. Konzervatívna liečba
2. Chirurgická liečba

Zadný prístup

• PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion)
• TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion)
• Inštrumentovaná a neinštrumentovaná posterolaterálna déza

Predný prístup

• ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion)
• Artroplastika

Operácia je indikovaná v prípade potvrdenia dráždenia a útlaku nervových štruktúr vyššie popísanými vyšetreniami. Úspešnosť operácie dosahuje 75%, ďalších 19% je efekt len mierny, 5% operácia neprinesie žiadne zlepšenie a 1% prípadov sa stav ešte zhorší.

Vo väčšine prípadov nie je operácia indikovaná, bolesti ustúpia už počas konzervatívnej liečby, ktorá zahŕňa režimové opatrenia, lieky proti bolesti, lieky na uvoľnenie svalu, ktoré sa podávajú skôr intravenózne v infúznych roztokoch, prípadne je možné bolestivé obstreknúť cielenými injekciami miesta.

Veľmi dôležitú úlohu hra rehabilitácia.

Komplikácie

• Krvácanie zo žilových pletení v spinálnom kanály
• Poranenie veľkých ciev (0,2% )
• Poranenie brušných orgánov (6 prípadov na 10 000 operácii)
• Porucha sexuálnych funkcii (5%)
• Poranenie nervu s ochrnutím alebo trvalou bolesťou (1%)
• Discitída (2%)
• Hematom, seróm
• Recidíva herniácie disku (2 – 10%)
• Zlyhanie fixátoru, uvoľnenie alebo zlomenie šróbu

Baastrupov syndróm

Baastrupov syndróm je degeneratívny proces chrbtice charakterizovaný tesným priblížením susediacich tŕňových výbežkov (processus spinosus). Typickým príznakom je bolesť lokalizovaná v bedrovej chrbtice, a to najčastejšie v oblasti L4–L5. Bolesť sa zhoršuje pri extenzii, k úľave dochádza vo flekčnom postavení. Ochorenie je známé pod názvom Kissing spine, pretože je prítomný vzájomný kontakt tŕňových výbežkov tiel stavcov.

Pacienti majú zvyčajne výraznú lordózu, dochádza taktiež k sklerotizácií styčných plôch na processus spinosus. K diagnostike sa využíva klinický obraz a zobrazovacie metódy (RTG a CT).

Liečba spočíva v rehabilitaci, analgetiká a nesteroidné antiflogistiká.

Zdroj: Zdroje a literatúra