Pleurálny výpotok (fluidotorax) je nadmerné nahromadenie tekutiny v pleurálnom priestore (norma do 15 ml).
Výpotky v pleurálnej dutine sa rozdeľujú na 2 skupiny:
Transudáty
-
- Kongestívne zlyhávanie srdca
- Ochorenie perikardu
- Obštrukcia hornej dutej žily
- Pľúcna embólia
- Cirhóza
- Myxedém
- Peritoneálna dialýza
- Nefrotický syndróm
- Glomerulonefritída
- Sarkoidóza
Exsudáty
-
- Nádorové ochorenia – mezotelióm, MTS
- Infekčné choroby – baktérie, vírusy, parazity
- Gastrointestinálne choroby – perforácia pažeráka, pankreatitída
- Kolagenózy – RA, SLE, Sjögren, Wegener, Churg-Straus syn.
- Následok operácie
- Expozícia azbestu
- Urémia
- Meigsov syndróm
- Liekmi indukovaný exsudát – nitrofurantoin, datrolen, amiodaron
- Radioterapia
- Popáleniny elektrickým prúdom
Exsudát
Exsudát je zápalový extravaskulárny výpotok. Má vyššiu špecifickú hmotnosť než transsudát a vyššiu koncentráciu bielkovín (>30 g/L). Vzniká v tkanivách alebo telesných dutinách. V priebehu zápalu sú kapiláry dilatované, dochádza k peristaltickej hyperémii a zvyšuje sa priepustnosť steny.
Klinický obraz
- Pleuritická bolesť – bodavá, ostrá
- Dyspnoe
- Kašeľ (nemusí byť)
- Pacient leží na chorej strane (úľavová poloha)
Záleží od množstva a lokalizácie výpotku. Podľa množstva tekutiny rozoznávame:
- Malé výpotky (200 – 300 ml)
- Stredne veľké výpotky (800 – 1000 ml)
- Veľké výpotky (celá pleurálna dutina vyplnená)
Diagnostika
- Fyzikálne vyšetrenie
- RTG vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- Pleurálna punkcia
- Videotorakoskopická biopsia (metóda voľby)
Klasický trias pri veľkých pleurálnych výpotkoch:
- vyklenutie postihnutého hemitoraxu
- stlačenie bránice
- pretlačenie mediastína
Pri fyzikálnom vyšetrení je v klinickom obraze:
- Poklepové ztemnenie, skrátený poklep
- Oslabené až vymiznuté dýchanie a zoslabený fremitus pectoralis
- Bronchofónia oslabená
- Pleurálny trecí šelest – pri pleuritis sicca
- Trubicové dýchanie
RTG vyšetrenie je štandardnou zobrazovacou metódou. Nález na RTG závisí od množstva výpotku:
- Malý výpotok – zatienenie (vyplnenie) kostofrénických uhlov
- Stredný výpotok – zatienenie po 3. rebro vpredu
- Veľký výpotom – zatienenie presahuje 3. rebro
USG vyšetrenie ukáže kolekciu pleurálnej tekutiny, prípadne aj s priľahlým postihnutím pľúcneho parenchýmu, či hrudníkovej steny. Slúži aj na kontrolu pri cielenej punkcii.
CT vyšetrenie s veľkou presnosťou identifikuje pleurálnu tekutinu, ochorenia naliehajúce na parenchým a posúdi denzitu tekutiny, čo môže byť dôležitým faktorom plánovania ďalších postupov.
Pleurálna punkcia stanoví diagnózu. Je potrebné posúdiť:
- vzhľad tekutiny
- zápach
- biochemické vyšetrenie (glukóza, amylázy, LDH, bielkoviny)
- diferenciálna diagnostika bunkovým elementov
- mikrobiologické vyšetrenie
- cytologické vyšetrenie
Ak je výpotok krvavý, je potrebné doplniť vyšetrenie hematokritu. Ak je hematokrit výpotku viac ako 50% hematokritu periférnej krvi, pacient má hemotorax.
Ak je pleurálny výpotok skalený, mliečny, vhodné je vyšetriť po centrifugácii supernatant. Ak je supernatant čistý, potom bolo skalenie spôsobené bunkovými elementami alebo nekrotickou hmotou. Ak skalenie pretrváva aj po centrifugácii, pacient má pravdepodobne chylotorax.
Diferenciácia krvných elementov.
- > 10 000 elementov à parapneumonické výpotky, pankreatitída, pľúcna embólia, kolagenózy, malignita
- prevaha polymorfonukleárov à pneumónia, pankreatitída, absces
- prevaha mononukleárov à malignita, TBC, ústup akútneho zápalu prevaha lymfocytov à malignita, TBC
Biochemické vyšetrenie
- ↓ glukóza < 40 mg/dl à indikácia drenáže
- ↑ amylázy à ruptúra (perforácia) pažeráka, pankreatopatia, malignita
- ↑ LDH à zápal sa zhoršuje (treba zintenzívniť terapiu); ↓ LDH à zlepšenie stavu
Videotorakoskopická biopsia vizualizuje celý povrch pleury vo vyšetrovanom hemitoraxe. Diagnostická presnosť je 95% s minimálnou morbiditou a bez mortality.
Terapia
- Odsatie výpotku punkciou
- Trubicová drenáž pleurálnej dutiny
Zdroj: Zdroje a literatúra