Malígne nádory pečene

Primárne nádory pečene vychádzajú z hepatocytov, žlčovodov, ciev, mezodermy, buniek neuroendokrinného pôvodu a ich kombinácii.  Spektrum primárnych nádorov je široké, ale 95% nádorov sú však hepatocelulárne a cholangiocelulárne karcinómy. Ostatné malígne nádory sú zriedkavé, niektoré dokonca raritné.

Histologické typy primárnych nádorov pečene
 Karcinómy hepatocytov a žlčovodov Hepatocelulárny karcinóm
Cholangiocelulárny karcinóm
Hepatocholangiocelulárny karcinóm
Embryonálny hepatoblastóm
 Malígne nádory mezenchýmu (mezodermy) Gastrointestinálny stromálny tumor (GIST)
Angiosarkóm, Leiomyosarkóm, Rhabdomyosarkóm
Embryonálny sarkóm
Hemangioendotelióm
Malígna angioendoteliomatóza
Malígny histiocytóm
 Nádory iného pôvodu Cystadenokarcinóm
Teratokarcinóm
Karcinoid
Spinocelulárny karcinóm

Hepatocelulárny karcinóm

Hepatocelulárny karcinóm pečene je najčastejším primárnym malígnym nádorových ochorením pečene. Incidencia sa naďalej stále zvyšuje a HCC sa stal piatou najčastejšou malignitou na svete a treťou najčastejšou príčinou úmrtia na malignitu. Najvyššia incidencia HCC he v krajinách juhovýchodnej Ázie a v krajinách rovníkovej Afriky. Bezpečnosť chirurgických resekcií sa výrazne zvýšila, a to vďaka vhodnému výberu pacientov, pokrokom v rádiologickej diagnostike a perioperačnej starostlivosti. Resekcia pečene zostáva hlavnou chirurgickou liečbou, pretože viac ako 95 % pacientov s HCC nie sú vhodní na transplantáciu pečene.
Najvýznamnejšie predisponujúce faktory vývoja HCC sú cirhóza pečene a chronické, opakujúce sa poškodenie pečene, ktoré sa vyskytuje pri chronickej hepatitíde rôznej etiológie. Sú prítomné až u 80 % pacientov s HCC. Približne 75 – 80 % pacientov s HCC v celosvetovom meradle má chronickú infekciu HCV a HBV. Až 80 % pacientov s HCC je diagnostikovaných v pokročilom štádiu ochorenia. Diagnostika HCC zahŕňa rádiologickú, sérologickú a  histologickú diagnostiku. Najpoužívanejšími zobrazovacími metódami sú ultrasonografia (USG) a počítačová tomografia (CT). Bez špecifickej liečby je prognóza HCC zlá s mediánom prežitia 6 – 9 mesiacov pre včasné štádium HCC a 1 – 2 mesiace pre pokročilé štádium HCC. Jedinou liečebnou kuratívnou modalitou je chirurgická liečba – resekcia a transplantácia pečene. Úloha rádioterapie v liečbe hepatocelulárneho karcinómu je v súčasnosti v štádiu vývoja a experimentálneho skúmania (konvenčná rádioterapia, protónová terapia, rádioizotopy, stereotaktická rádioterapia).

Etiopatogenéza

  • Chronická vírusová hepatitída B a C
  • Cirhóza pečene
  • Aflatoxíny (aflatoxín B1, Aspergilus flavus), nitrozamíny, organofosfáty a vinylchlorid
  • Abúzus nikotínu a alkoholu
  • Parazity (Echinokokóza, Entamoeba histololytica)
  • Absces pečene (E. coli, Klebsiella)
  • Hepatocelulárny adenóm

Klasifikácia

Hepatocelulárny karcinóm sa rozdeľuje na 4 typy:
  1. HCC s infiltratívnym rastom
  2. HCC s expanzívnym rastom
  3. HCC so zmiešaným infiltratívno-expanzívnym rastom
  4. HCC s difúznym rastom
Podľa histologických znakov sa rozdeľuje na:
  1. Pseudoglandulárny HCC
  2. Pseudofolikulárny HCC
  3. Trabekulo-acinárny HCC
  4. Fibro-lamelárny HCC
Podľa nálezu bunkových elementov sa rozdeľuje na:
  1. Solídny HCC
  2. Kompaktný HCC
  3. Skirhusový HCC
  4. HCC z jasných buniek
  5. Obrovskobunkový HCC
  6. Pseudokapsulárny HCC
  7. Sarkomatózny HCC
Podľa histopatologického stupňa malignity (grading):

GX – stupeň diferenciácie HCC nemožno hodnotiť
G1 – dobre diferencovaný HCC
G2 – stredne diferencovaný HCC
G3 – málo diferencovaný HCC
G4 nediferencovaný (anaplastický) HCC

Staging hepatocelulárneho karcinómu:

Štádium I – T1, N0, M0
Štádium II – T2, N0, M0
Štádium IIIa – T3, N0, M0,   IIIb – T4, N0, M0,    IIIc – T1-4, N1, M0
Štádium IV – T1-4, N1-2, M1

TNM klasifikácia HCC podľa Sabina a Wittekinda (2002):

Tx – primárny nádor nemožno hodnotiť
T0 – bez znakov primárneho nádoru
T1 – solitárny nádor bez vaskulárnej invázie
T2 – solitárny nádor s vaskulárnou inváziou / početné nádory, každy veľkosti do 5 cm
T3 – početné nádory väčšie ako 5 cm / nádory s inváziou do veľkej vetvy portálnej alebo hepatálnej vény
T4 – nádory s priamou inváziou do orgánov okrem žlčník / nádory s perforáciou viscerálneho peritonea

Nx – regionálne lymfatické uzliny nemožno hodnotiť
N0 – bez MTS v regionálnych lymfatických uzlinách
N1 – s MTS v regionálnych lymfatických uzlinách

Mx – prítomnosť vzdialených MTS nemožno hodnotiť
M0 – bez vzdialených metastáz
M1 – vzdialené MTS

Klinický obraz

  • Tlak pod pravým rebrových oblúkom
  • Nechutestvo
  • Strata hmotnosti
  • Znížená výkonnosť
  • Ikterus
  • Polyglobúlia (paraneoplastická manifestácia)

Diagnostika

  • Laboratórne vyšetrenie – Onkomarkery
  • USG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
  • MRI vyšetrenie
  • Perkutánna biopsia

laboratórnych vyšetrení má najvyššiu diagnostickú hodnotu onkomarker alfafetoproteín. Zvýšená koncentrácia AFP sa zisťuje u 69 – 93% pacientov s HCC pri cirhóze pečene (> 20 mg/L). U pacientov bez cirhózy pečene je koncentrácia zvýšená len u 33% pacientov. Po resekcii nádoru hodnoty AFP klasajú a pri recidíve opätovne narastajú. Mierne elevované hodnoty AFP sa môžu vyskytovať aj u pacientov s fulminantnou hepatitídou typu B, pri germinatívnych tumoroch, teratokarcinómoch a zriedkavo pri pečeňových metastázach karcinómov žalúdka.

USG vyšetrenie patrí medzi prvé pri podozrení na nádorové ochorenie pečene. HCC je schopný pri agresívnom raste zväčšiť svoj priemer z 1 na 3 cm v priebehu 3 – 6 mesiacov.

Pri pozitívnom náleze na USG je indikované trojfázové CT vyšetrenie brucha. Pri natívnej snímke sa HCC zobrazí ako mierne hypodenzné ložisko, po podaní kontrastnej látky je však  v arteriálnej fáze hyperdenzné v dôsledku bohatého artériálneho zásobenia. CT výborne zobraní priestorové vzťahy tumoru k cievnym štruktúram. Senzitivita vyšetrenia je 90 – 95% a dokáže detegovať nádory s priemerom menším ako 1 cm.

MRI vyšetrenie je ešte citlivejšie, hlavne u pacientov s cirhózou pečene, má vyššiu špecificitu s možnosťou lepšie diferencovať medzi tukovými, cystickými a solídnymi ložiskami v pečeni.

Perkutánna corecut biopsia definitívne potvrdí diagnózu. Vyšetrenie je možné vykonať pod USG alebo CT kontrolou alebo pod laparoskopickou kontrolou, prípadne peroperačne.

Terapia

Radikálna resekcia pečene s tumorom alebo transplantácia pečene sú jedinou terapeutickou metódou, ktorá môže viesť k vyliečeniu pacienta. Taká liečba je však možná len u 13 – 35% prípadov. U ostatných pokročilosť a difúzny charakter ochorenia nedovolia túto možnosť terapie.

  1. Chirurgická liečba
    • Radikálna resekcia – segmentektómia, hemihepatektómia
    • Transplantácia pečene
    • Paliatívna – cytoreduktívna resekcia (debulkizácia)
  2. Ablačná liečba
    • Injektie etanolu
    • Rádiofrekvenčná ablácia
    • Kryoablácia
    • Mikrovlná ablácia
  3. Invazívna rádiologická liečba
    • Embolizácia arteria hepatica
    • Transkatétrová arteriálna chemoembolizácia
  4. Systémová liečba
    • Neoadjuvantná a adjuvantná chemoterapia
    • Imunoterapia
    • Hormonálna terapia
Transplantácia je metódou voľby v prípade, ak je:
  • Solitárny tumor veľkosti do 5 cm / max. 3 tumory do veľkosti 3 cm
  • Tumor bez invázie ciev a bez extrahepatálneho šírenia
  • Prítomná cirhóza pečene ľahšieho a stredne ťažkého stupňa (podľa Child-Pugh A – B)
  • Pacient v mladom alebo v strednom veku
  • Reálna šanca uskutočniť transplantáciu do 6 mesiacov
Prognostické faktory ovlyvnujúce prežívanie pacientov v zostupnom poradí:
  • Postihnutie vena portae
  • Počet ložísk
  • Koncentrácia AFP
  • Veľkosť tumoru
  • Prítomnosť cirhózy
  • Vek
  • Subjektívne zhodnotenie možnosti liečby chirurgom

Cholangiocelulárny karcinóm

CCC je 2. najčastejšie sa vyskytujúcim primárnym malígnym nádorom pečene. Vzniká z epitelu biliárnych duktov.

Klasifikácia

Podľa lokalizácie môže byť:
  1. Intrahepatálny CCC
  2. Perihilárny CCC
  3. Distálny typ CCC
Morfologická klasifikácia sa opiera o LCSGJ (Liver Cancer Study Group of Japan):
  1. Solídny CCC
  2. Periduktálny (infiltrujúci) CCC
  3. Intraduktálny CCC
    • Papilárna forma
    • Ulceratívna forma
    • Papilo-ulceratívna forma

Pre periduktálny infiltrujúci typ je typický invazívny rast a šírenie cez peribiliárny kapilárny plexus. Je to najčastejší spôsob šírenia pri intrahepatických formách CCC, kým perineurálne šírenie a infiltrácia vén je typická pre extrahepatálnu formu CCC.

CCC s lymfoepitelovým komponentom sa vyskytujú v súvislosti s Epstein-Barrovej vírusovou infekciou (infekčná mononukleóza).

Pri prevahe fibrotických komponentov ide o sklerotizujúci (desmoplastický) typ nádoru.

Klinický obraz

  • Tlak pod pravým rebrových oblúkom
  • Nechutestvo
  • Strata hmotnosti
  • Znížená výkonnosť
  • Ikterus a horúčka (príznaky cholangitídy)

Diagnostika

  • Laboratórne vyšetrenie – bilirubín, hepatálne enzýmy (najmä ALP – alkalická fosfatáza), onkomarkery
  • USG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
  • MRI vyšetrenie
  • Perkutánna transhepatálna cholangiografia (PCT)

laboratórnych vyšetrení je diagnosticky cenná zvýšená sérová koncentrácia bilirubínu, hepatálnych enzýmovonkomarkerov CEA a Ca19-9.
Ca125 je vysokosenzitívny pri postihnutí peritonea – karcinóza.

USG vyšetrenie zistí úroveň biliárnej obštrukcie s diagnostikou tumoru. Pri zistení tumoróznehjo ložiska je indikované CT vyšetrenie.

Špirálové trojfázové CT vyšetrenie v snímke vo venóznej fáze je ložisko znázornené ako hypodentzné, pretože je relatívne málo vaskularizované pri porovnaní s okolitým pečeňovým parenchýmom.  V obraze vidieť dilatáciu biliárnych ciest periférne od miesta stenózy. Pri obštrukcii je indikované MRCP vyšetrenie.

MRCP vyšetrenie presne diagnostikuje miesto obštrukcie a veľkosť tumoru. Ak nie je dostupné MRCP, tak postačí ERCP aj so súčasným zavedení biliárneho stentu.

Perkutánna transhepatálna cholangiografia je indikovaná, ak nie je možné vykonať MRCP vyšetrenie pre úplnú obliteráciu žlčovodov alebo pre zmenené anatomické pomery, napr. po resekcii žalúdka.

Terapia

Pred plánovanou chirurgickou resekciou je možné vykonať laparoskopický staging ochorenia. V súčastnosti patrí k štandardným vyšetrovacím postupom priamo na sále pred začatím laparotomickej resekcie. Dôležitosť vyšetrenia je hlavne v detekcii peritoneálnych MTS – karcinóza. V prípade karcinózy je operácia kontraindikovaná.

  • Chirurgická resekcia
Kontraindikácie resekcie sú:
  • Bilaterálne nádorové postihnutie od hepatálnych duktov 2. radu a periférnejšie
  • Postihnutie oboch vetiev alebo kmeňa vena portae
  • Atrofia kontralaterálneho, nepostihnutého laloka pečene
  • Vzdialené MTS (peritoneum, pľúca)

Zdroj: Zdroje a literatúra