Empyém hrudníka

Empyém hrudníka znamená nahromadenie hnisu v pleurálnej dutine (hnisavý pleurálny výpotok). Môže byť lokalizovaný alebo postihovať celý pleurálny priestor. Akútny empyém je jeden z najzávažnejších problémov hrudníkovej chirurgie. Napriek širokému arzenálu moderných farmák, chirurgických a konzervatívnych metód liečby, počet pacientov s touto diagnózou neklesá. Dôležitou podmienkou úspešnej liečby pacientov s touto diagnózou je včasná a kvalitná diagnostika počas celého procesu liečby.

Empyém hrudníka môže postihovať:

  • Celú pleurálnu dutinu – totálny empyém
  • Určitú časť pleurálnej dutiny – lokalizovaný (opuzdrený) empyém

Etiopatogenéza

Empyém hrudníku nie je nikdy primárny, ale vždy vzniká sekundárne.

Medzi najčastejšie primárne choroby, ktoré vedú k empyému patrí:

  1. Pľúcne septické infekcie (50%) – pneumónia, bronchiektázie, absces pľúc, infikovaná pľúcna cysta, obštrukcia bronchov cudzím telesom alebo nádorom
  2. Spontánny pneumotorax (najmä pri perzistencii bronchopleurálnej fistuly)
  3. Prenikajúce poranenie hrudnej steny a pažeráka,
  4. Podbráničné hnisavé procesy – abscesy v subfrenickej, hepatálnej a perinefritickej oblasti
  5. Pooperační infekcie po operáciách pľúc a pažeráka
  6. Hematogénny rozsev zo vzdialených zápalových ložísk

Klasifikácia

Pre voľbu liečebného postupu a vyhodnoteniu výsledkov liečby je dôležité stanovenie štádia ochorenia (klasifikácia podľa American Thoracic Society):

  1. Štádium (exsudatívne, akútne) – vytvára sa riedky pleurálny výpotok s nízkym obsahom celulárnej zložky, pľúca sú voľné, schopné reexpanzie
  2. Štádium (fibropurulentné, prechodné) – dochádza k zahusťovaniu výpotku, ktorý obsahuje veľké množstvo polymorfonukleárov; fibrín sa ukladá na oba listy pleury, tvorí membránu, ktorá opuzdruje výpotok, ale zároveň bráni reexpanzii a fixuje pľúca
  3. Štádium (organizačné, chronické) – do empyemového vaku vrastajú kapiláry a fibroblasty; pleurálny výpotok je hustý, obsahuje až 75% sedimentu

Organizácia začína medzi 7. – 10. dňom od začiatku ochorenia a okolo 4. – 6. týždňa prechádza do chronickej fázy.

Klinický obraz

  • Bolesť na hrudi a pocit tlaku na postihnutej strane
  • Úľavová poloha na postihnutej strane
  • Produktívny kašeľ a hemoptoe
  • Tachypnoe, tachykardia
  • Febrílie, potenie
  • Prejavy sepsy, triaška. cyanóza, splenomegália, známky hepatorenálneho zlyhania

Diagnostika

  • Anamnéza
  • Fyzikálne vyšetrenie
    • Poklepové ztemnenie, skrátený poklep
    • Oslabené až vymiznuté dýchanie a zoslabený fremitus pectoralis
    • Bronchofónia oslabená
  • Laboratórne vyšetrenie (leukocytóza > 14 000, hematokrit < 0,30)
  • RTG vyšetrenie
  • USG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
  • Mikrobiologické vyšetrenie + citlivosť na ATB

Pri RTG snímke pľúc s bočnou projekciou je zastrená pleurálna dutina v rozsahu empyému. USG vyšetrenie pleurálnej dutiny zistíme výpotok, cielenou punkciou môžeme získať skalenú tekutinu, ktorú ďalej vyšetrujeme bakteriologicky s citlivosťou na antibiotika. CT vyšetrenie presne určí rozsah pleurálneho výpotku.

RTG: ľavostranná bikonvexná pleurálna kolekcia tekutiny pozdĺž laterálnej hrudnej steny.
CT hrudníka: pravostranný empyém.
A – vzduch
B – tekutinová kolekcia

Terapia

  • Punkcia s odberom materiálu na kultiváciu a citlivosť
  • ATB – širokospektrálne a potom podľa citlivosti
  • Drenážpig-tailom zavedeným pod USG kontrolou, CT kontrolou alebo operačne zavedený hrudný drén
  • Videotorakoskopia (VTS) – evakuácia hnisu pod kontrolou kamery, rozrušenie adhézii, drenáž; technika dobrá pre 2. štádium ochorenia
  • Torakotómia – alternatíva k VTS
  • Fibrinolýza – aplikácia streptokinázy/urokinázy do drénu

Fibrinolýza je postup, kde sa aplikujú  fibrinolytické enzýmy, ktoré rozrušia fibrínové prepážky a zefektívnia drenáž. Streptokináza (250 000 jednotiek do 100 ml FR), Urokináza (100 000 do 100 ml FR) sa instilujú každý deň počas 3 dní do drenážnej trubice, ktorá sa po aplikácii uzavrie peánom na 6 – 12 hodín.

Zdroj: Zdroje a literatúra