Empyém hrudníka znamená nahromadenie hnisu v pleurálnej dutine (hnisavý pleurálny výpotok). Môže byť lokalizovaný alebo postihovať celý pleurálny priestor. Akútny empyém je jeden z najzávažnejších problémov hrudníkovej chirurgie. Napriek širokému arzenálu moderných farmák, chirurgických a konzervatívnych metód liečby, počet pacientov s touto diagnózou neklesá. Dôležitou podmienkou úspešnej liečby pacientov s touto diagnózou je včasná a kvalitná diagnostika počas celého procesu liečby.
Empyém hrudníka môže postihovať:
- Celú pleurálnu dutinu – totálny empyém
- Určitú časť pleurálnej dutiny – lokalizovaný (opuzdrený) empyém
Etiopatogenéza
Empyém hrudníku nie je nikdy primárny, ale vždy vzniká sekundárne.
Medzi najčastejšie primárne choroby, ktoré vedú k empyému patrí:
- Pľúcne septické infekcie (50%) – pneumónia, bronchiektázie, absces pľúc, infikovaná pľúcna cysta, obštrukcia bronchov cudzím telesom alebo nádorom
- Spontánny pneumotorax (najmä pri perzistencii bronchopleurálnej fistuly)
- Prenikajúce poranenie hrudnej steny a pažeráka,
- Podbráničné hnisavé procesy – abscesy v subfrenickej, hepatálnej a perinefritickej oblasti
- Pooperační infekcie po operáciách pľúc a pažeráka
- Hematogénny rozsev zo vzdialených zápalových ložísk
Klasifikácia
Pre voľbu liečebného postupu a vyhodnoteniu výsledkov liečby je dôležité stanovenie štádia ochorenia (klasifikácia podľa American Thoracic Society):
- Štádium (exsudatívne, akútne) – vytvára sa riedky pleurálny výpotok s nízkym obsahom celulárnej zložky, pľúca sú voľné, schopné reexpanzie
- Štádium (fibropurulentné, prechodné) – dochádza k zahusťovaniu výpotku, ktorý obsahuje veľké množstvo polymorfonukleárov; fibrín sa ukladá na oba listy pleury, tvorí membránu, ktorá opuzdruje výpotok, ale zároveň bráni reexpanzii a fixuje pľúca
- Štádium (organizačné, chronické) – do empyemového vaku vrastajú kapiláry a fibroblasty; pleurálny výpotok je hustý, obsahuje až 75% sedimentu
Organizácia začína medzi 7. – 10. dňom od začiatku ochorenia a okolo 4. – 6. týždňa prechádza do chronickej fázy.
Klinický obraz
- Bolesť na hrudi a pocit tlaku na postihnutej strane
- Úľavová poloha na postihnutej strane
- Produktívny kašeľ a hemoptoe
- Tachypnoe, tachykardia
- Febrílie, potenie
- Prejavy sepsy, triaška. cyanóza, splenomegália, známky hepatorenálneho zlyhania
Diagnostika
- Anamnéza
- Fyzikálne vyšetrenie
- Poklepové ztemnenie, skrátený poklep
- Oslabené až vymiznuté dýchanie a zoslabený fremitus pectoralis
- Bronchofónia oslabená
- Laboratórne vyšetrenie (leukocytóza > 14 000, hematokrit < 0,30)
- RTG vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- Mikrobiologické vyšetrenie + citlivosť na ATB
Pri RTG snímke pľúc s bočnou projekciou je zastrená pleurálna dutina v rozsahu empyému. USG vyšetrenie pleurálnej dutiny zistíme výpotok, cielenou punkciou môžeme získať skalenú tekutinu, ktorú ďalej vyšetrujeme bakteriologicky s citlivosťou na antibiotika. CT vyšetrenie presne určí rozsah pleurálneho výpotku.


A – vzduch
B – tekutinová kolekcia
Terapia
- Punkcia s odberom materiálu na kultiváciu a citlivosť
- ATB – širokospektrálne a potom podľa citlivosti
- Drenáž – pig-tailom zavedeným pod USG kontrolou, CT kontrolou alebo operačne zavedený hrudný drén
- Videotorakoskopia (VTS) – evakuácia hnisu pod kontrolou kamery, rozrušenie adhézii, drenáž; technika dobrá pre 2. štádium ochorenia
- Torakotómia – alternatíva k VTS
- Fibrinolýza – aplikácia streptokinázy/urokinázy do drénu
Fibrinolýza je postup, kde sa aplikujú fibrinolytické enzýmy, ktoré rozrušia fibrínové prepážky a zefektívnia drenáž. Streptokináza (250 000 jednotiek do 100 ml FR), Urokináza (100 000 do 100 ml FR) sa instilujú každý deň počas 3 dní do drenážnej trubice, ktorá sa po aplikácii uzavrie peánom na 6 – 12 hodín.
Zdroj: Zdroje a literatúra