Chronická venózna insuficiencia (CHVI) je progresívne ochorenie žilového systému dolných končatín (DK). Pojem CHVI zahŕňa anatomickú a funkčnú abnormalitu žilového systému a mal by byť vyhradený pre pacientov so závažnejším chronickým žilovým ochorením, ktorí majú opuchy, kožné zmeny a/alebo žilové vredy predkolenia. Rozoznávame primárnu a sekundárnu CHVI. Žilové ochorenia patria medzi najčastejšie civilizačné choroby – varixy DK, ako najtypickejší príznak CHVI, má celkovo 2/3 dospelej populácie.
Etiopatogenéza
Epidemiológia chronickej žilovej insuficiencie | ||
Trieda | Klinický obraz | Prevalencia |
Trieda C1 | teleangiektázie, retikulárne žily | 48,7 – 70,6 % |
Trieda C2, C3 | varikózne žily – uzlovité varixy | 21,8 – 29,4 % |
Trieda C4, C5, C6 | kožné zmeny, vyhojené a floridné vredy predkolenia | 3,6 – 8,6 % |
Trieda C6 | trofické zmeny a dloridné vredy predkolenia | 0 – 0,5 % |
Medzi hlavné rizikové faktory patrí:
- Vyšší vek
- Pozitívna rodinná anamnéza
- Práca v stoji
- Obezita
- Opakované tehotenstvo
Klasifikácia
Organizácia American Venous Forum zaviedla klinickú, etiologickú, anatomickú a patofyzilogickú klasifikáciu a triedenie chronického žilového ochorenia DK – CEAP klasifikácia (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological).
Klinická klasifikácia
Klinická klasifikácia (C) je založená na objektívnych známkach ochorenia (C0 – C6) doplnené písmenom A (asymptomatické) alebo S (symptomatické).
- Teleangiektázie – dilatované intradermálne venuly o priemere do 1 mm
- Retikulárne žily – nehmatné, dilatované podkožné žily o priemere do 4 mm
- Varikózne žily – hmatné dilatované podkožné žily o priemere nad 4 mm
Etiologická klasifikácia
Etiologická klasifikácia (E) rozlišuje chronické žilové ochorenia na:
- Vrodená CHVI – prítomná už pri narodení / vznik v prvom roku života
- Primárna CHVI – idiopatická, nie je vrodená, ale nedá sa zistiť príčina vzniku
- Sekundárna CHVI – posttrombotická, postraumatická, pri iných chorobách (gonartróza, artróza TC kĺbu, lymfatické edémy, parézia DK)
Anatomická klasifikácia
Povrchové žily prebiehajú v povrchovom – podkožnom oddiele (kompartmentu) a oddeľuje ich od hlbokých žíl svalová fascie, kde prebiehajú perforátory, ktoré spájajú oba systémy. |
Anatomická klasifikácia (A) popisuje rozsah a anatomickú distribúciu žilového systému. Rozdeľuje žily DK do 3 systémov:
- Povrchový (As) systém
- Hlboký (Ad) systém
- Perforátový (Ap) systém
- Cockett (I, II, III) perforátory
- Boyd perforátory
- Dodd perforátory
- Hunter perforátory
Chronické ochorenie žil môže postihovať jeden systém alebo všetky 3 systémy.
Patofyziologická klasifikácia
Patolofyziologická klasifikácia (P) rozlišuje reflux, obštrukciu alebo kombináciu refluxu a obštrukcie.
Klinický obraz
- Venózny edémy– vznikajú počas dňa a do rána miznú (počiatočné štádium)
- Tuhý venolymfatický edém (pokročilé štádium)
- Trofické zmeny kože a podkožia
- Pocit napätia, tlaku až bolestí
- Svalové kŕče
Bolesť žíl je popisovaná ako pálenie pichanie, pulzovanie, brnenie, štípanie alebo celková únava v končatine. V počiatočných štádiách je bolesť lokalizovaná v priebehu varixov. Bolesť na stehne a predkolení mimo varixy ukazuje na závažnejší reflux v kmeni v. saphena a/alebo v hlbokom žilovom systéme.
Kŕče sa najčastejšie objavujú nad ránom v nohách a lýtkach, menej často v stehne.
C1 – C2 podľa CEAP
- Teleangiektázie, retikulárne žily, uzlovité varixy
- Perimaleolárny edém – mierny opuch podľa Rutherfordovej stratifikácie
C3 – C6 podľa CEAP
- Edém celého predkolenia – stredné ťažké a ťažké opuchy podľa Rutherfordovej stratifikácie
- Trofické zmeny kože a podkožia
- hyperpigmentácie
- lipodermatoskleróza
- fibróza
- atrophia blanche
- floridné alebo zhojené vredy predkolenia
Diagnostika
- USG vyšetrenie (stupeň 1A)
- Pletysmografia (stupeň 2C)
- RTG kontrastná venografia (stupeň 1B)
- MRI venografia / CT kontrastná venografia (stupeň 1A)
Chronické žilové ochorenie DK sa diagnostikuje na základe objektívnych známok a symptomatológie.
Duplexné USG vyšetrenie je diagnostickou metódou prvej voľby pri podozrení na žilový reflux alebo obštrukciu.
Pletysmografia je funkčné vyšetrenie (nie morfologické) a informuje o návratu žilovej krvi, teda o fungovaní svalo-žilovej pumpy na DK. Poskytuje doplňujúce informácie o žilovej funkcii. Vhodná pre neinvazívne, celkové hodnotenie funkcie žilového systému DK.
V súčasnosti je najpoužívanejšia fotopletysmografia hodnotiaca plniaci žilový čas. Viac informácii prináša air-pletysmografia, pri ktorej je možné hodnotiť svalovo-žilovú pumpu a lepšie kvantifikovať žilovú insuficienciu.
RTG kontrastná venografia je potrebná pred plánovanou intervenciou na hlbokom žilovom systéme (plastika, stentovanie) u pacientov s žilovými malformáciami a so sekundárnou, posttrombotickou chronickou žilovou insuficienciou.
MRI venografia / CT kontrastná venografia sú vhodné pre diagnostiku ochorenia v. cava inferior a bedrových žíl. Indikácia je v prípade nie jednoznačného USG nálezu alebo pri zle prístupných žilových úsekoch. MRI sa používa v prípade podozrenia na postihnutie dolnej dutej žily a iliofemorálnych žíl. CT je indikované v prípade postihnutia veľkých žíl brucha a panve.
Klinické testy, ktoré sa používali od konca 19. storočia (Schwartzov, Trendelenburgov, Perthesov test) stratili význam príchodom USG vyšetrenia.
Terapia
Konzervatívna liečba
- Kompresná liečba
- Krátko-ťažná bandáž – rozťažnosť do 70%
- Stredne-ťažná bandáž – rozťažnosť 70 – 140%
- Dlho-ťažná bandáž – rozťažnosť nad 140%
- Farmakoterapia
- Benzopyróny – kumarin, diosmin
- Saponíny – aescin
- Rastlinné extrakty
- Syntetické látky
Chirurgická liečba
- Skleroterapia
- Endovenózna termokoagulácia – radiofrekvečne / laserovo
- Mechanochemická ablácia
- Ligácia a striping žilových kmeňov
- Flebektómia
Kompresnou liečbou je vonkajším tlakom elastického obväzu (bandáže) alebo pančuchy dosiahnutá menšia náplň žíl, urýchlenie toku v žilách, zmenšenie až odstránenie insuficiencie žilových chlopní a zlepšenie činnosti svalovo-žilovej pumpy a týmto zníženie žilového tlaku na DK.
Bandáže sú vhodné k relatívne krátkodobej aplikácii (napr. po operáciach žíl DK alebo flebitídach). Pančuchy sú vhodné k dlhodobej aplikácii. Šírka elastického obväzu pre stehno a predkolenie by mala byť 10 – 12 cm. Adekvátna liečba v domácich podmienkach vyžaduje zácvik pacientov s následnou kontrolou prevedenia.
Kompresné pančuchy zabezpečujú požadovaný tlak ktorý má byť najvyšší v distálnom úseku – kotník, a proximálnym smerom sa tlak postupne znižuje. Čím závažnejšie sú klinické prejavy žilovej insuficiencie, tým vyššia kompresná trieda sa používa.
- I. kompresná trieda – varixy malého rozsahu, prevencia žilovej trombózy
- II. kompresná trieda – varixy veľkých žíl s občasným edémom
- III. kompresná trieda – varixy v pokročilom štádiu s trvalým edémom
- IV. kompresná trieda – lymfatické edémy
Prístrojová kompresia končatín priemyselne vyrábanými aparátmi (Lymfoven, Venotrain), pri ktorej sa ku končatine prikladajú vaky alebo iné obaly, striedavo nafukované na požadovaný tlak. Prístroje vyžadujú polohu pacienta. K udržaniu dosiahnutého efektu je nutné kombinovať prístrojovú kompresiu s nosením kompresných pomôcok.
Chirurgická a endovaskulárna liečba
- Skleroterapia teleangiektázii a malých varixov
- Výkony na v. saphena magna:
- Limitovaný stripping (k zachovaniu časti VSM pre arteriálny bypass)
- Krosektomia – pri preukázanom refluxe (po preparaci VSM a ligácii jej prítokov)
- Výkony na v. saphena parva:
- Krosektomia s parciálnou / kompletnou resekciou kmeňa
- Je potrebné dôkladne predoperačnou USG zistiť, ako vysoko VSP ústi do hlbokého žilového systému
- Flebektómia z minincizií
- Prerušenie perforátorov
- Endovaskulárna termokoagulácia vény – možno ambulantne s použitím perivenóznej tumescentnej anestézie
- Endovaskulárna mechanochemická metóda (ClariVein) – mechanické podráždenie steny žily s následnou aplikáciou sklerotizačnej látky
- Endovaskulárna „lepiaca“ metóda – kyanakrylát (VenaSeal Closure Systém)
Komplikácie terapie:
- Hematómy
- Parestézie – pri poškodení nervu v oblasti operačnej rany (napr. n. saphenus)
- Fistula – najčastejčie lymfatické fistuly v inguine
- Dehiscencia
- Trombóza
- Hyperpigmentácie
- Recidíva varixov – pravá recidíva je vznik varixu de novo / nepravá recidíva je progresia nevýznamnej varikozity v čase operácie
Zdroj: Zdroje a literatúra