Chronická venózna insuficiencia

Chronická venózna insuficiencia (CHVI) je progresívne ochorenie žilového systému dolných končatín (DK). Pojem CHVI zahŕňa anatomickú a funkčnú abnormalitu žilového systému a mal by byť vyhradený pre pacientov so závažnejším chronickým žilovým ochorením, ktorí majú opuchy, kožné zmeny a/alebo žilové vredy predkolenia. Rozoznávame primárnu a sekundárnu CHVI. Žilové ochorenia patria medzi najčastejšie civilizačné choroby – varixy DK, ako najtypickejší príznak CHVI, má celkovo 2/3 dospelej populácie.

Etiopatogenéza

Epidemiológia chronickej žilovej insuficiencie
Trieda Klinický obraz Prevalencia
Trieda C1 teleangiektázie, retikulárne žily 48,7 – 70,6 %
Trieda C2, C3 varikózne žily – uzlovité varixy 21,8 – 29,4 %
Trieda C4, C5, C6 kožné zmeny, vyhojené a floridné vredy predkolenia 3,6 – 8,6 %
Trieda C6 trofické zmeny a dloridné vredy predkolenia 0 – 0,5 %

 Medzi hlavné rizikové faktory patrí:

  • Vyšší vek
  • Pozitívna rodinná anamnéza
  • Práca v stoji
  • Obezita
  • Opakované tehotenstvo

Klasifikácia

Organizácia American Venous Forum zaviedla klinickú, etiologickú, anatomickú a patofyzilogickú klasifikáciu a triedenie chronického žilového ochorenia DK – CEAP klasifikácia (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological).

Klinická klasifikácia

Klinická klasifikácia (C) je založená na objektívnych známkach ochorenia (C0 – C6) doplnené písmenom A (asymptomatické) alebo S (symptomatické).

  • Teleangiektázie – dilatované intradermálne venuly o priemere do 1 mm
  • Retikulárne žily – nehmatné, dilatované podkožné žily o priemere do 4 mm
  • Varikózne žily – hmatné dilatované podkožné žily o priemere nad 4 mm

Etiologická klasifikácia

Etiologická klasifikácia (E) rozlišuje chronické žilové ochorenia na:

  • Vrodená CHVI – prítomná už pri narodení / vznik v prvom roku života
  • Primárna CHVI – idiopatická, nie je vrodená, ale nedá sa zistiť príčina vzniku
  • Sekundárna CHVI – posttrombotická, postraumatická, pri iných chorobách (gonartróza, artróza TC kĺbu, lymfatické edémy, parézia DK)

Anatomická klasifikácia

Povrchové žily prebiehajú v povrchovom – podkožnom oddiele (kompartmentu) a oddeľuje ich od hlbokých žíl svalová fascie, kde prebiehajú perforátory, ktoré spájajú oba systémy.

Anatomická klasifikácia (A) popisuje rozsah a anatomickú distribúciu žilového systému. Rozdeľuje žily DK do 3 systémov:

  • Povrchový (As) systém
  • Hlboký (Ad) systém
  • Perforátový (Ap) systém
    • Cockett (I, II, III) perforátory
    • Boyd perforátory
    • Dodd perforátory
    • Hunter perforátory

Chronické ochorenie žil môže postihovať jeden systém alebo všetky 3 systémy.

Patofyziologická klasifikácia

Patolofyziologická klasifikácia (P) rozlišuje reflux, obštrukciu alebo kombináciu refluxu a obštrukcie.

Klinický obraz

  • Venózny edémy– vznikajú počas dňa a do rána miznú (počiatočné štádium)
  • Tuhý venolymfatický edém (pokročilé štádium)
  • Trofické zmeny kože a podkožia
  • Pocit napätia, tlaku až bolestí
  • Svalové kŕče

Bolesť žíl je popisovaná ako pálenie pichanie, pulzovanie, brnenie, štípanie alebo celková únava v končatine. V počiatočných štádiách je bolesť lokalizovaná v priebehu varixov. Bolesť na stehne a predkolení mimo varixy ukazuje na závažnejší reflux v kmeni v. saphena a/alebo v hlbokom žilovom systéme.

Kŕče sa najčastejšie objavujú nad ránom v nohách a lýtkach, menej často v stehne.

C1 – C2 podľa CEAP

  • Teleangiektázie, retikulárne žily, uzlovité varixy
  • Perimaleolárny edém – mierny opuch podľa Rutherfordovej stratifikácie

C3 – C6 podľa CEAP

  • Edém celého predkolenia – stredné ťažké a ťažké opuchy podľa Rutherfordovej stratifikácie
  • Trofické zmeny kože a podkožia
    • hyperpigmentácie
    • lipodermatoskleróza
    • fibróza
    • atrophia blanche
    • floridné alebo zhojené vredy predkolenia

Diagnostika

  • USG vyšetrenie (stupeň 1A)
  • Pletysmografia (stupeň 2C)
  • RTG kontrastná venografia (stupeň 1B)
  • MRI venografia / CT kontrastná venografia (stupeň 1A)

Chronické žilové ochorenie DK sa diagnostikuje na základe objektívnych známok a symptomatológie.

Duplexné USG vyšetrenie je diagnostickou metódou prvej voľby pri podozrení na žilový reflux alebo obštrukciu.

Pletysmografia je funkčné vyšetrenie (nie morfologické) a informuje o návratu žilovej krvi, teda o fungovaní svalo-žilovej pumpy na DK. Poskytuje doplňujúce informácie o žilovej funkcii. Vhodná pre neinvazívne, celkové hodnotenie funkcie žilového systému DK.
V súčasnosti je najpoužívanejšia fotopletysmografia hodnotiaca plniaci žilový čas. Viac informácii prináša air-pletysmografia, pri ktorej je možné hodnotiť svalovo-žilovú pumpu a lepšie kvantifikovať žilovú insuficienciu.

RTG kontrastná venografia je potrebná pred plánovanou intervenciou na hlbokom žilovom systéme (plastika, stentovanie) u pacientov s žilovými malformáciami a so sekundárnou, posttrombotickou chronickou žilovou insuficienciou.

MRI venografia / CT kontrastná venografia sú vhodné pre diagnostiku ochorenia v. cava inferior a bedrových žíl. Indikácia je v prípade nie jednoznačného USG nálezu alebo pri zle prístupných žilových úsekoch. MRI sa používa v prípade podozrenia na postihnutie dolnej dutej žily a iliofemorálnych žíl. CT je indikované v prípade postihnutia veľkých žíl brucha a panve.

Klinické testy, ktoré sa používali od konca 19. storočia (Schwartzov, Trendelenburgov, Perthesov test) stratili význam príchodom USG vyšetrenia.

Terapia

Konzervatívna liečba

  1. Kompresná liečba
    • Krátko-ťažná bandáž – rozťažnosť do 70%
    • Stredne-ťažná bandáž – rozťažnosť 70 – 140%
    • Dlho-ťažná bandáž – rozťažnosť nad 140%
  2. Farmakoterapia
    • Benzopyróny – kumarin, diosmin
    • Saponíny – aescin
    • Rastlinné extrakty
    • Syntetické látky

Chirurgická liečba

  • Skleroterapia
  • Endovenózna termokoagulácia – radiofrekvečne / laserovo
  • Mechanochemická ablácia
  • Ligácia a striping žilových kmeňov
  • Flebektómia

Kompresnou liečbou je vonkajším tlakom elastického obväzu (bandáže) alebo pančuchy dosiahnutá menšia náplň žíl, urýchlenie toku v žilách, zmenšenie až odstránenie insuficiencie žilových chlopní a zlepšenie činnosti svalovo-žilovej pumpy a týmto zníženie žilového tlaku na DK.

Bandáže sú vhodné k relatívne krátkodobej aplikácii (napr. po operáciach žíl DK alebo flebitídach). Pančuchy sú vhodné k dlhodobej aplikácii. Šírka elastického obväzu pre stehno a predkolenie by mala byť 10 – 12 cm. Adekvátna liečba v domácich podmienkach vyžaduje zácvik pacientov s následnou kontrolou prevedenia.

Kompresné pančuchy zabezpečujú požadovaný tlak ktorý má byť najvyšší v distálnom úseku – kotník, a proximálnym smerom sa tlak postupne znižuje. Čím závažnejšie sú klinické prejavy žilovej insuficiencie, tým vyššia kompresná trieda sa používa.

  • I. kompresná trieda – varixy malého rozsahu, prevencia žilovej trombózy
  • II. kompresná trieda – varixy veľkých žíl s občasným edémom
  • III. kompresná trieda – varixy v pokročilom štádiu s trvalým edémom
  • IV. kompresná trieda – lymfatické edémy

Prístrojová kompresia končatín priemyselne vyrábanými aparátmi (Lymfoven, Venotrain), pri ktorej sa ku končatine prikladajú vaky alebo iné obaly, striedavo nafukované na požadovaný tlak. Prístroje vyžadujú polohu pacienta. K udržaniu dosiahnutého efektu je nutné kombinovať prístrojovú kompresiu s nosením kompresných pomôcok.

Chirurgická a endovaskulárna liečba

  • Skleroterapia teleangiektázii a malých varixov
  • Výkony na v. saphena magna:
    • Limitovaný stripping (k zachovaniu časti VSM pre arteriálny bypass)
    • Krosektomia – pri preukázanom refluxe (po preparaci VSM a ligácii jej prítokov)
  • Výkony na v. saphena parva:
    • Krosektomia s parciálnou / kompletnou resekciou kmeňa
    • Je potrebné dôkladne predoperačnou USG zistiť, ako vysoko VSP ústi do hlbokého žilového systému
  • Flebektómia z minincizií
  • Prerušenie perforátorov
  • Endovaskulárna termokoagulácia vény – možno ambulantne s použitím perivenóznej tumescentnej anestézie
  • Endovaskulárna mechanochemická metóda (ClariVein) – mechanické podráždenie steny žily s následnou aplikáciou sklerotizačnej látky
  • Endovaskulárna „lepiaca“ metóda – kyanakrylát (VenaSeal Closure Systém)

Komplikácie terapie:

  • Hematómy
  • Parestézie – pri poškodení nervu v oblasti operačnej rany (napr. n. saphenus)
  • Fistula – najčastejčie lymfatické fistuly v inguine
  • Dehiscencia
  • Trombóza
  • Hyperpigmentácie
  • Recidíva varixov – pravá recidíva je vznik varixu de novo / nepravá recidíva je progresia nevýznamnej varikozity v čase operácie

Zdroj: Zdroje a literatúra