Fistuly konečníka
Fistuly sú patologické spojenia, v tomto prípade medzi konečníkom a druhým orgánom (koža, močový mechúr, ženské pohlavné orgány, tenké a hrubé črevo).
Delenie podľa vzťahu ku konečníku:
- Konečníkove fistuly
- Periproktálne (perianálne) fistuly
Delenie podľa ústia:
- Úplné fistuly – majú aj vonkajšie aj vnútorné ústie
- Neúplné fistuly – majú len jedno ústie (častejšie vonkajšie ústie)
- Zložitá (komplikovaná) fistula – vnútorné ústie siaha nad puborektálny sval alebo jej trakt obkolesuje viac ako 3/4 vonkajšieho sfinktera
a) análny kanál
b) konečník
c) vnútorný zvierač
d) vonkajší zvierač e) levator ani
Etiopatogenéza
V súčasnosti sa uznáva kryptoglandulárna teória vzniku análnych a rektálnych fisúr. Z infikovanej análnej žliazky sa vytvorí intersfinkterický absces, ktorý perforuje do análneho kanála a následne vytvorí kanálik alebo kanálik fistuly. 50 – 70% pacientov s periproktálnym abscesom má v neskoršom období análne či rektálne fistuly.
Diagnostika
Pre chirurgickú terapiu análnych fistúl je nevyhnutné identifikovať:
- Priebeh traktu análnej fistuly
- Polohu vnútorného ústia análnej fistuly
- Per rectum vyšetrenie
- Anoskopia
- Sondáž kanála fistuly
- Fistulografia
- Endoanálna ultrasonografia
- Rektoskopia, sigmoideoskopia a kolonoskopia
Terapia
Chirurg, ktorý sa rozhodne pre chirurgické riešenie análnej fistuly, musí predoperačne identifikovať jej priebeh a vnútorné ústie, čo významne zníži možnosť neúspechu operačného výkonu. Doteraz nie je jasné z hľadiska liečby, či zvoliť fistulotómiu alebo fistulektómiu.
Submukózne, intersfinkterické a nízke transsfinkterické análne fistuly
- Kyretáž
- Podväz traktu fistuly metódou LIFT
- Primárna sutúra
- Naloženie setonu
- Endorektálny posuvný lalok podľa Aguilara
- Široká excízia fistuly
Granulomatózne tkanivo na spodine kanála fistuly odstrániť kyretážou. Časť kanála fistuly odstrániť a odoslať na histologické vyšetrenie. Vonkajšie ústie excidovať vždy vo väčšej miere ako vnútorné ústie, pretože perianálna koža sa hojí omnoho rýchlejšie ako análna sliznica.
V terapii intersfinkterických fistúl sa v súčasnosti uplatňuje podväz traktu fistuly metódou LIFT (ligation of the intersphincteric fistula tract).
V prípade, ak je potrebné preťať väčšiu vrstvu m. sphincter ani externus je potrebné spraviť primárnu suturu sfinkteru / naložiť seton / skonštruovať endorektálny posuvný lalok podľa Aguilara.
Najbežnejším spôsobom terapie je široká excízia fistuly v celom rozsahu, čo samozrejme znamaná dlhodobé hojenie a dlhšiu záťaž pre pacienta.
Suprasfinkterické fistuly
- Extirpácia, primárna sutura a drenáž
- Endorektálny posúvny lalok
- Naloženie setonu / voľne sa režúci seton
- OTSC klip na fistulu
- VAAFT – Video-assisted anal fistula treatment
Extrasfinkterické fistuly
- Discízia setonom
- Fistulotómia s rekonštrukciou sfinkterov
- Uzavretie vnútorného ústia a drenáž priebehu fistuly
- Extrasfinkterická fistulektómia s endorektálnym posúvnym lalokom
- Transpozícia kanála fistuly
- Aplikácia Septopal retiazky do kanála fistuly
- Lepenie kanála fistuly autológnym fibrinovým lepidlom (fistula anal plug)
- Rádiofrekvenčná fistulotómia
Iné formy črevných fistúl:
Kolokutánna fistula
Najčastejšia, vzniká dehiscenciou anastomózy po resekcii čreva; zdurenie, začervenanie, fluktuácia, krepitus v oblasti trochanteru alebo na stehne. Môže dôjsť k artritíde bedrového kĺbu a osteomyelitíde femuru.
Th: ATB, miesto vyklenutia incidovať (až subfasciálne) a v čo najkratšom čase založiť kolostómiu
Podľa anatomické polohy sa kolokutánne fistuly rozdeľujú podľa Parksa:
- intrasfinkterické (podkožné, podslizničné),
- intersfinkterické
- transsfinkterické
- extrasfinkterické
Kolovezikálna fistula
Vyskytuje sa 3 až 5x častejšie u mužov, spôsobuje výrazné dyzurické ťažkosti (pneumatúria, stolica v moči)
Th: Zrušenie fistuly, prešitie močového mechúra, resekcia postihnutého segmentu čreva
Kolovaginálna fistula
Je zriedkavá, prejavuje sa odchodom plynov, stolice a hnisu vagínou.
Th: Zrušenie fistuly, sutura vagíny a resekcia colon sigmoideum postihnutého zápalom (otvor vo vagíne možno ponechať a použiť drenáž brušnej dutiny)
Koloenterická fistula
Postihuje predovšetkým ileum, ale postihnuté môže aj jejunum.
Th: Resekcia postihnutého úseku čreva
Kolouterinná fistula
Existuje relatívne málo prípadov, pretože maternica má hrubú stenu, odolnú voči fistulácii. V prípade vzniku sa prejaví purulentným, fekaloidným alebo hemoragickým výtokom z vagíny.
Th: Hysterektómia
Kolokolická fistula
Väčšinou spojená s ďalšími vnútrobrušnými fistulami, často spojené s recidivujúcimi fistulami perianálnymi a perineálnymi.
Th: Resekcia postihnutého úseku čreva
Abscesy, anorektálne abscesy
Análny absces je infikovaná dutina vyplnená hnisom. ktorá sa nachádza v okolí konečníka alebo rekta. Vo väčšine prípadov vzniká ako následok preniknutia baktérii do pararektálnych priestorov. Abscesy vychádzajú z intermuskulárnych, resp. intersfinkterických priestorov, do ktorých sa otvorila tzv. análna krypta. Krypty sú preformované dutiny v sliznici konečníka, inak nazývané ako Morgagniho krypty., do ktorých ústia análne žľazy, v ktorých sa ľahko udržujú infekčné patogény.
Najčastejším patogénom bývy E. coli, Proteus vulgaris, streptokoky, stafylokoky a Bacteroides. Baktérie sa dostávajú do tkaniva priamou cestou pri poranení, šírením infekcie z okolia, disemináciou z iného ložiska infekcie v tele pacienta alebo migráciou baktérii z miest na tele, kde sú považované za bežnú flóru.
Medzi predisponujúce faktory vzniku abscesu patrí znížená obranyschopnosť, prítomnosť cudzieho telesa v tele pacienta, nedokrvenosť postihnutého tkaniva alebo nekróza, hematóm, či presiaknutie tkaniva.
Etiopatogenéza
- Poranenie cudzím telesom
- Malígne ochorenie
- Iradiácia
- Imunodeficiencia
- Infekčná dermatitída
- Aktinomykóza, TBC
- Crohnova choroba
Klasifikácia
- Perianálny absces
- Ischiorektálny absces
- Intersfinkterický absces (submukózny)
- Supralevátorový absces
Perianálny absces je tuhá masa lokalizovaná superficiálne navonok od anokutánneho prechodu. Ide o najčastejší typ abscesov v tejto oblasti (40 – 45% prípadov). Prejavuje sa bolesťou, erytémom, induráciou, prípadne fluktuáciou.
Th: ATB + drenáž
Ischiorektálny absces sa prejavuje ako veľká tuhá rezistencia s erytémom lokalizovaná v perineu s významnou spontánnou bolestivosťou. Rezistencia nemusí byť vždy viditeľná. Tento typ abscesu sa vyskytuje v 20 – 25% prípadov.
Th: Širokospektrálne ATB + dostatočná incízia nad miestom maximálnej fluktuácie + laváž abscesovej dutiny betadinom, peroxidom vodíka a vlažným fyziologickým roztokom + preväzy každý deň (drén extrahovať po 48 hod. .)
Intersfinkterický absces vzniká infekciou análnych krýpt a prejavuje sa ako hmatná rezistencia v dolnej časti rekta. Infekčný proces disekuje do intersfinterického priestoru a v danom mieste vytvára hnis. Pacient udáva bolesť lokalizovanú do perinea, ktorá sa zhoršuje pri defekácii, niekedy výtok z análneho introitu.
Th: Širokospektrálne ATB + incízia cez m. sphincter ani internus + preväzy každý deň
Supralevátorový absces je pomerne zriedkavý, tvorí približne 2,5% prípadov všetkých anorektálnych abscesov. Vzniká ako komplikácia po predchádzajúcej drenáži iných typov abscesov alebo pri zápalovom procese v panve. Pacient udáva kruté bolesti „vysoko“ rektálne a je vo vynútenej polohe.
Th: Širokospektrálne ATB + interná alebo externá drenáž / incízia s evakuáciou obsahu + laváž abscesovej dutiny s drenážou + preväzy každý deň
Fournierova gangréna je polymikrobiálna, nekrotizujúca fascitída perinea, genitálu a perianálnej oblasti spôsobená synergickým pôsobení aeróbnych a anaeróbnych mikroorganizmov, s prechodom na hlboké štruktúry prednej brušnej steny cez Collesovu a Scarpeho fasciu. Ide o najzávažnejšiu komplikáciu pokročilého periproktálneho abscesu. Vyskytuje sa predovšetkých u pacientov s priemerným vekom 50 rokov. |
Zdroj: Zdroje a literatúra