Fistuly a abscesy konečníka

Fistuly konečníka

Fistuly sú patologické spojenia, v tomto prípade medzi konečníkom a druhým orgánom (koža, močový mechúr, ženské pohlavné orgány, tenké a hrubé črevo).

Delenie podľa vzťahu ku konečníku:
  1. Konečníkove fistuly
  2. Periproktálne (perianálne) fistuly
Delenie podľa ústia:
1 intrasfinkterická
2 intersfinkterická (najčastejšia)
3 transsfinkterická
4 extrasfinkterická
5 suprasfinkterická
  1. Úplné fistuly – majú aj vonkajšie aj vnútorné ústie
  2. Neúplné fistuly – majú len jedno ústie (častejšie vonkajšie ústie)
  3. Zložitá (komplikovaná) fistula – vnútorné ústie siaha nad puborektálny sval alebo jej trakt obkolesuje viac ako 3/4 vonkajšieho sfinktera

a) análny kanál
b) konečník
c) vnútorný zvierač
d) vonkajší zvierač e) levator ani

Etiopatogenéza

V súčasnosti sa uznáva kryptoglandulárna teória vzniku análnych a rektálnych fisúr. Z infikovanej análnej žliazky sa vytvorí intersfinkterický absces, ktorý perforuje do análneho kanála a následne vytvorí kanálik alebo kanálik fistuly. 50 – 70% pacientov s periproktálnym abscesom má v neskoršom období análne či rektálne fistuly.

Diagnostika

Pre chirurgickú terapiu análnych fistúl je nevyhnutné identifikovať:
  • Priebeh traktu análnej fistuly
  • Polohu vnútorného ústia análnej fistuly
  1. Per rectum vyšetrenie
  2. Anoskopia
  3. Sondáž kanála fistuly
  4. Fistulografia
  5. Endoanálna ultrasonografia
  6. Rektoskopia, sigmoideoskopia a kolonoskopia

Terapia

Chirurg, ktorý sa rozhodne pre chirurgické riešenie análnej fistuly, musí predoperačne identifikovať jej priebeh a vnútorné ústie, čo významne zníži možnosť neúspechu operačného výkonu. Doteraz nie je jasné z hľadiska liečby, či zvoliť fistulotómiu alebo fistulektómiu.

Submukózne, intersfinkterické a nízke transsfinkterické análne fistuly

  • Kyretáž
  • Podväz traktu fistuly metódou LIFT
  • Primárna sutúra
  • Naloženie setonu
  • Endorektálny posuvný lalok podľa Aguilara
  • Široká excízia fistuly

Granulomatózne tkanivo na spodine kanála fistuly odstrániť kyretážou. Časť kanála fistuly odstrániť a odoslať na histologické vyšetrenie. Vonkajšie ústie excidovať vždy vo väčšej miere ako vnútorné ústie, pretože perianálna koža sa hojí omnoho rýchlejšie ako análna sliznica.

V terapii intersfinkterických fistúl sa v súčasnosti uplatňuje podväz traktu fistuly metódou LIFT (ligation of the intersphincteric fistula tract).

V prípade, ak je potrebné preťať väčšiu vrstvu m. sphincter ani externus je potrebné spraviť primárnu suturu sfinkteru / naložiť seton / skonštruovať endorektálny posuvný lalok podľa Aguilara.

Najbežnejším spôsobom terapie je široká excízia fistuly v celom rozsahu, čo samozrejme znamaná dlhodobé hojenie a dlhšiu záťaž pre pacienta.

Suprasfinkterické fistuly

  • Extirpácia, primárna sutura a drenáž
  • Endorektálny posúvny lalok
  • Naloženie setonu / voľne sa režúci seton
  • OTSC klip na fistulu
  • VAAFT – Video-assisted anal fistula treatment

Extrasfinkterické fistuly

  • Discízia setonom
  • Fistulotómia s rekonštrukciou sfinkterov
  • Uzavretie vnútorného ústia a drenáž priebehu fistuly
  • Extrasfinkterická fistulektómia s endorektálnym posúvnym lalokom
  • Transpozícia kanála fistuly
  • Aplikácia Septopal retiazky do kanála fistuly
  • Lepenie kanála fistuly autológnym fibrinovým lepidlom (fistula anal plug)
  • Rádiofrekvenčná fistulotómia

Iné formy črevných fistúl:

Kolokutánna fistula

Najčastejšia, vzniká dehiscenciou anastomózy po resekcii čreva; zdurenie, začervenanie, fluktuácia, krepitus v oblasti trochanteru alebo na stehne. Môže dôjsť k artritíde bedrového kĺbu a osteomyelitíde femuru.
Th: ATB, miesto vyklenutia incidovať (až subfasciálne) a v čo najkratšom čase založiť kolostómiu

Podľa anatomické polohy sa kolokutánne fistuly rozdeľujú podľa Parksa:
  1. intrasfinkterické (podkožné, podslizničné),
  2. intersfinkterické
  3. transsfinkterické
  4. extrasfinkterické

Kolovezikálna fistula

Vyskytuje sa 3 až 5x častejšie u mužov, spôsobuje výrazné dyzurické ťažkosti (pneumatúria, stolica v moči)
Th: Zrušenie fistuly, prešitie močového mechúra, resekcia postihnutého segmentu čreva

Kolovaginálna fistula

Je zriedkavá, prejavuje sa odchodom plynov, stolice a hnisu vagínou.
Th: Zrušenie fistuly, sutura vagíny a resekcia colon sigmoideum postihnutého zápalom (otvor vo vagíne možno ponechať a použiť drenáž brušnej dutiny)

Koloenterická fistula

Postihuje predovšetkým ileum, ale postihnuté môže aj jejunum.
Th: Resekcia postihnutého úseku čreva

Kolouterinná fistula

Existuje relatívne málo prípadov, pretože maternica má hrubú stenu, odolnú voči fistulácii. V prípade vzniku sa prejaví purulentným, fekaloidným alebo hemoragickým výtokom z vagíny.
Th: Hysterektómia

Kolokolická fistula

Väčšinou spojená s ďalšími vnútrobrušnými fistulami, často spojené s recidivujúcimi fistulami perianálnymi a perineálnymi.
Th: Resekcia postihnutého úseku čreva

Abscesy, anorektálne abscesy

Análny absces je infikovaná dutina vyplnená hnisom. ktorá sa nachádza v okolí konečníka alebo rekta. Vo väčšine prípadov vzniká ako následok preniknutia baktérii do pararektálnych priestorov. Abscesy vychádzajú z intermuskulárnych, resp. intersfinkterických priestorov, do ktorých sa otvorila tzv. análna krypta. Krypty sú preformované dutiny v sliznici konečníka, inak nazývané ako Morgagniho krypty., do ktorých ústia análne žľazy, v ktorých sa ľahko udržujú infekčné patogény.

Najčastejším patogénom bývy E. coli, Proteus vulgaris, streptokoky, stafylokokyBacteroides. Baktérie sa dostávajú do tkaniva priamou cestou pri poranení, šírením infekcie z okolia, disemináciou z iného ložiska infekcie v tele pacienta alebo migráciou baktérii z miest na tele, kde sú považované za bežnú flóru.

Medzi predisponujúce faktory vzniku abscesu patrí znížená obranyschopnosť, prítomnosť cudzieho telesa v tele pacienta, nedokrvenosť postihnutého tkaniva alebo nekróza, hematóm, či presiaknutie tkaniva.

Etiopatogenéza

  • Poranenie cudzím telesom
  • Malígne ochorenie
  • Iradiácia
  • Imunodeficiencia
  • Infekčná dermatitída
  • Aktinomykóza, TBC
  • Crohnova choroba

Klasifikácia

  1. Perianálny absces
  2. Ischiorektálny absces
  3. Intersfinkterický absces (submukózny)
  4. Supralevátorový absces

Perianálny absces je tuhá masa lokalizovaná superficiálne navonok od anokutánneho prechodu. Ide o najčastejší typ abscesov v tejto oblasti (40 – 45% prípadov).  Prejavuje sa bolesťou, erytémom, induráciou, prípadne fluktuáciou.
Th:  ATB + drenáž

Ischiorektálny absces sa prejavuje ako veľká tuhá rezistencia s erytémom lokalizovaná v perineu s významnou spontánnou bolestivosťou. Rezistencia nemusí byť vždy viditeľná. Tento typ abscesu sa vyskytuje v 20 – 25% prípadov.
Th: Širokospektrálne ATB + dostatočná incízia nad miestom maximálnej fluktuácie + laváž abscesovej dutiny betadinom, peroxidom vodíka a vlažným fyziologickým roztokom + preväzy každý deň (drén extrahovať po 48 hod. .)

Intersfinkterický absces vzniká infekciou análnych krýpt a prejavuje sa ako hmatná rezistencia v dolnej časti rekta. Infekčný proces disekuje do intersfinterického priestoru a v danom mieste vytvára hnis. Pacient udáva bolesť lokalizovanú do perinea, ktorá sa zhoršuje pri defekácii, niekedy výtok z análneho introitu.
Th:  Širokospektrálne ATB + incízia cez m. sphincter ani internus + preväzy každý deň

Supralevátorový absces je pomerne zriedkavý, tvorí približne 2,5% prípadov všetkých anorektálnych abscesov. Vzniká ako komplikácia po predchádzajúcej drenáži iných typov abscesov alebo pri zápalovom procese v panve.  Pacient udáva kruté bolesti „vysoko“ rektálne a je vo vynútenej polohe.
Th: Širokospektrálne ATB + interná alebo externá drenáž / incízia s evakuáciou obsahu + laváž abscesovej dutiny s drenážou + preväzy každý deň

Fournierova gangréna je polymikrobiálna, nekrotizujúca fascitída perinea, genitálu a perianálnej oblasti spôsobená synergickým pôsobení aeróbnych a anaeróbnych mikroorganizmov, s prechodom na hlboké štruktúry prednej brušnej steny cez Collesovu a Scarpeho fasciu. Ide o najzávažnejšiu komplikáciu pokročilého periproktálneho abscesu. Vyskytuje sa predovšetkých u pacientov s priemerným vekom 50 rokov.

Zdroj: Zdroje a literatúra