Sekundárne nádory mozgu, metastázy

Mozgová metastáza je relatívne častá komplikácia zhubných nádorov primárne postihujúcich iné orgány a je významnou príčinou rastu morbidity aj mortality. V súčasnosti predstavujú MTS najčastejší typ intrakraniálneho nádoru a ich incidencia sa pravdepodobne bude naďalej zvyšovať. Metastatické emboly sa zachytávajú v mieste vetvenia drobných ciev. V mozgu k tomu typicky dochádza na rozhraní medzi sivou a bielou hmotou. Hematoencefalická bariéra je v metastatických nádoroch výrazne porušená. Endotelové bunky nie sú k sebe pevne pripojené (chýbajú tight junctions – charakteristické spojenia pre mozgové kapiláry), preto umožňujú unikanie bielkovín spolu s vodou do okolia a rozvoj mozgového edému.

Diagnostika pozostáva s vyhotovenia CT alebo MRI vyšetrenia s doplnením histológie. Základná liečba MTS spočíva v chirurgickej resekcii a WBRT, prípadne v radiochirurgickom zákroku. Kauzálna liečba musí byť doplnená aj o liečbu symptomatologickú – liečba intrakraniálnej hypertenzie a epilepsie.

80 – 85 % MTS je vo veľkom mozgu.
10 – 15% MTS je v mozočku .
3 – 5% MTS je v mozgovom kmeni.

Klinický obraz

Približne 2/3 mozgových MTS sa prejavia klinicky. Príznaky sú podobné ako pri iných intrakraniánych expanzívnych procesoch. Spôsobuje ich intrakraniálna hypertenzia a lokálna iritácia (alebo deštrukcia) nervových buniek a dráh.

↑ intrakraniálny tlak zapríčiňuje:

  • priamo rast MTS
  • edém mozgu
  • obštrukčný hydrocefalus
  • kombinácia faktorov (najčastejšie)

Ložiskové príznaky zapríčiňuje:

  • priama kompresia mozgového tkaniva nádorovou masou
  • peritumorálny edém
  • krvný výron
  • ischemické ložisko

Medzi ložiskové príznaky patrí:

  • Hemiparéza
  • Porucha zorného poľa
  • Afázia
  • Ataxia
  • Lokalizované kŕče

Klinické prejavy mozgovej MTS sa obyčajne vyvíjajú a zhoršujú postupne.

Diagnostika

  • CT vyšetrenie
  • MRI vyšetrenie

CT vyšetrenie umožňuje zobraziť lézie, ktorých priemer presahuje 3 – 5 mm. Mozgové MTS sa na nekontrastných CT snímkach znázorňujú ako diskrétne, hypodenzné alebo izodenzné, okrúhle prípadne oválne ložiská, obklopené rozsiahlym perifokálnym edémom. Po podaní kontrastnej látky sa zvýraznia.

Najvhodnejšou zobrazovacou metódou u pacienta s intrakraniálnou metastázou je v súčasnosti MRI vyšetrenie. Je citlivejšie a špecifickejšie než CT vyšetrenie. Charakteristickým príznakom mozgových MTS je viacpočetnosť ložísk, výrazný vazogénny edém v ich okolí, okrúhly alebo oválny tvar lézie. MTS sa zvýraznia po podaní kontrastnej látky, ktorou je pri MRI Gadolínium (Gd-DTPA).

CT mozgu – lézia parietálneho laloku vpravo s perifokálnym edémom – MTS melanómu
MRI mozgu – cystická lézia frontálneho laloku vľavo s minimálnym perifokálnym edémom – MTS malobunkového karcinómu pľúc
MRI mozgu – mnohopočetné ložiská v oboch hemisférach mozgu aj mozočka s perifokálnym edémom – MTS karcinómu prsníka
CT mozgu – ložisko vo frontálnom laloku vpravo s centrálnou hypodenzitou/nekrózou, v okolí výrazný edém – MTS adenokarcinómu obličky

Terapia

  • Kortikosteroidy
  • Radioterapia
  • Stereotaktická radiochirurgická liečba (lineárny urychľovač, gamanôž)
  • Resekcia MTS

Štandardom v liečbe MTS je ich chirurgická resekcia a WBRT (radioterapia celého mozgu – whole brain radiotherapy), zvlášť pri solitárnej MTS v skupine I a prípadne aj II. Možnosťou pri viacerých metastázach je WBRT a radiochirurgia (t. j. stereotaktická rádiochirurgia gama nožom alebo prispôsobeným lineárnym urýchľovačom), výsledky sú podobné ako pri resekcii a WBRT.

U pacientov zo skupiny III a čiastočne II by mali byť zvolené iné možnosti než agresívna a/alebo dlhotrvajúca liečba a takže napríklad samotná radiochirurgia.

V prípade akútneho rozvoja príznakov (krvácanie do MTS  alebo obštrukcia likvorových ciest) je indikované chirurgické riešenie. Podobne je vhodné odstrániť MTS z mozočka sprevádzané úporným zvracaním. Operácia nezmení prognózu malígneho ochorenia, ale zmierni pacientovo utrpenie v posledných dňoch života. Ak je MTS prvým prejavom ochorenia, odporúča sa jej odstránenie. V terapii sa následne pokračuje podľa onkologického protokolu.

Symptomatická liečba

Symptomatická liečba je indikovaná pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku a edéme v dôsledku metastáz je pri symptómoch, a pozostáva z podávania kortikosteroidov. Najčastejšie sa používa dexametazón vzhľadom na minimálny mineralokortikoidný efekt. Pri bolestiach hlavy vystačia bežné analgetiká, príkladom je paracetamol.

Pri epileptických stavoch sa používajú antiepileptiká. Pri ich nasadení je však potrebné zvážiť to, že niektoré z nich (fenytoin, carbamazepin, fenobarbital) znižujú účinnosť steroidov a niektoré urýchľujú metabolizmus väčšiny cytostatík (indukcia hepatálneho enzymatického systému P450), čím znižujú ich účinnosť, preto sa odporúča podávať antiepileptiká neindukujúce tieto enzýmy, napr. valproát: v dávke 500 – 1 500 mg každých 12 hodín, levetiracetam: 1 000 – 2 000 mg každých 12 hodín, gabapentin: 400 – 600 mg každých 8 hodín, lamotrigine: 100 – 250 mg každých 12 hodín.

Zdroj: Zdroje a literatúra