Celková pyogénna infekcia – sepsa v chirurgii

Celková pyogénna infekcia – sepsa v chirurgii

Sepsa je systémová odpoveď organizmu na infekciu. Ide o život ohrozujúcu orgánovú dysfunkciu spôsobenú neadekvátnou odpoveďou organizmu na infekciu.
SIRS je systémová zápalová odpoveď organizmu (systemic inflammatory response syndrome) je stav charakterizovaný 2 alebo viacerými kritériami:

  • Teplota nad 38°C / pod 36°C
  • Frekvencia pulzu > 90/min
  • Dychová frekvencia > 20/min alebo CO2 < 32 mmHg
  • Leukocyty nad 12 tisíc / pod 4 tisíc

MODS je syndróm multiorgánovej dysfunkcie (multiple organ dysfunction syndrome) je stav s poruchou funkcie orgánov u akútneho pacienta, kedy organizmus nedokáže zabezpečiť homeostázu bez vonkajšej intervencie.

Sepsu má teda ten pacient, u ktorého je prítomná infekcia a stav jeho SOFA skóre stúpne najmenej o 2 body

Sepsu možno klasifikovať do 3 stupňov:
  1. Sepsa – SIRS v dôsledku dokázané infekčného procesu (diagnózu potvrdí aspoň 2 kritéria SIRS)
  2. Ťažká sepsa – Sepsa spojená s orgánovou dysfunkciou, hypoperfúziou tkaniva alebo hypotenziou
  3. Septický šok – Ťažká sepsa s hypotenziou, ktorá nereaguje na doplnenie objemu. Príznaky hypoperfúzie (laktát, oligúria, alterácia vedomia)

Diagnostika sepsy

Klinické príznaky

  • Sepsa – celková slabosť, schvátenosť, zimnica a triaška, pocit smädu, bolesť svalov a kĺbov, apatia, zmätenosť,
  • Znaky zápalu (Aulus Cornelius Celsus) – dolor (bolesť), color (teplota), rubor (začervenanie), tumor (opuchnutie) a functio laesa (strata funkcie)
  • Celkové príznaky – horúčka, triaška, tachykardia, tachypnoe, schvátenosť, studený pot, dehydratácia, alterácia vedomia

Laboratórne vyšetrenie

  • Hematologické – leukocytóza (posun doľava) / leukopénia (pri sepse), zvýšená sedimentácia Ery, krvný obraz, trombocytopénia, koagulačné testy
  • Biochemické – proteíny akútneho fázy (CRP, prokalcitonín, fibrinogén), imunoglobulíny, močový sediment, hepatálne testy, hyperglykémia, hyponatriémia, kreatinín
  • Mikrobiologické – kultivácia (spútum, stolica, moč, tkanivo), hemokultivácia, citlivosť na ATB,
  • Sérologické – priama (antigény) a nepriama (protilátky) sérológia

Terapia septických stavov

Cieľom je obnovenie perfúzie orgánov. Masívna volumoterapia so zachovaním perfúzie orgánov má prednosť pred rizikom vzniku pľúcneho edému a poškodením pľúc (barotrauma) pri invazivnej umelej pľúcnej ventilácii.

Posúdenie perfúzie orgánov je obtiažne a deje sa vlastne ex post až podľa posúdenia stupňa poškodení.

Medzi hlavné faktory hodnotenia patrí:
  • tlak krvi
  • diuréza
  • stav vedomia
  • periférne prekrvenie
  • lab. hodnota laktátu

1. Tekutinová resuscitácia

Základom terapie je tekutinová resuscitácia – základny a prvý krok – hypotenzia by nemala byť riešená katecholaminmi bez úpravy volémie. Nie je možné bilancovať s diurézou, pri septickom šoku je bilancia tekutín vždy pozitívna. Je možné využiť kryštaloidné aj koloidné roztoky, ale podľa štúdii sa odporúča  i. v. podanie najmenej 30 ml/kg kryštaloidných roztokov počas prvých 3 hodín.

2. Podávanie vazoaktívnych látok (vazopresory)

Pokiaľ sa stav pacienta nezlepší po tekutinovej resuscitácii,  tak treba pristúpiť k podávaniu vazoaktívných látkok (noradrenalin a dopamin) za stáleho invazívneho hodnotenia TK. U pacientov so septickým šokom, ktorí vyžadujú podávanie vazopresorov, sa odporúča dosiahnuť počiatočný stredný artériový tlak (MAP) 65 mmHg.

3. Umelá pľúcna ventilácia

Včasnou indikáciou ventilačnej podpory a indikáciou k intubácií patrí:
    • porucha vedomia,
    • zahlienenie,
    • paO2 < 7 kPa,
    • dychová frekvencia > 35/min,
    • paCO2 > 6,5 kPa.

Pri UPV je možnosť využiť PEEP. Při rozvinutí ARDS a problémoch pri invazívnej umelej pľúcnej ventilácií (napr. nedostatočná saturácia, znížený paO2 a zvýšený paCO2 aj napriek ventilácii so 100% kyslíkom), je možné využitie tryskovej ventilácie alebo metódy ECMO.

4. Antimikrobiálna liečba

Ťažká sepsa je najčastejšou príčinou úmrtia na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Aj napriek pokrokom v diagnostike a liečbe zostáva mortalita na ťažkú sepsu neprijatelne vysoká (28–50%). Základom úspešnej terapie sepsy sú antibiotiká a kontrola zdroja infekcie. Optimalizácia antibiotickej liečby zahŕňa včasné zahájenie, správnu voľbu ATB, adekvátnu dávku a dĺžku terapie ATB.

Zdroj: Zdroje a literatúra