Za posledné 3 desaťročia sa ortotopná transplantácia pečene stala štandardnou terapiou pre pacietov s terminálnym zlyhaním pečene. V súčasnosti je najčastejšou indikáciou transplantácie pečene terminálne pečeňové ochorenie s cirhózou v dôsledku vírusovej hepatitídy a alkoholizmu.
Indikácie k transplantácii
Vo všeobecnosti môžeme za indikáciu na transplantáciu pečene považovať všetky konvenčne neliečiteľné chronické a akútne terminálne ochorenia okrem väčšiny malignít.
Minimálne kritéria na zaradenie pacientov s chronickým hepatálnym zlyhaním na čakaciu listinu sú:
- Child-Pugh skóre väčšie ako 7 (štádium B a viac)
- Recidivujúce krvácanie pri portálnej hypertenzii
- Jedna epizóda spontánnej bakteriálnej peritonitídy bez závislosti od Child-Pugh klasifikácie
Alokácia kadaveróznch štepov podľa MELD skóre (Model End stage Liver Disease) berie do úvahy prioritu na základe rizika úmrtia, ktorému sú pacienti čakajúci na transplantáciu vystavení v závislosti od pokročilosti ochorenie. MELD je matematický model výpočtu tohto rizika u dospelých (PELD u detí) vypracovaný v Mayo clinic.
MELD berie do úvahy 3 príjemcové paramtre:
- INR
- Bilirubín
- Kreatinín
V súčasnosti sa MELD skóre ≥ 15 považuje za indikáciu na transplantáciu pečene. Výnimku tvoria pacienti so skóre nižším, ale zato s pridruženými komplikáciami, ktorí sú rovnako transplantovaní.
Indikácia na transplantáciu pečene pre fulminantné hepatálne zlyhanie je postavená na všeobecne akceptovateľných King´s College Hospital kritériach .
| King´s College Hospital kritéria | |
| Acetaminofénové zlyhanie | pH < 7,3 po doplnení objemu – nezávisle od encefalopatie
alebo protrombínový čas > 100 sek. (INR > 6,5) + sérový kreatinín > 300 mmol/L v III. alebo IV. stupni kómy |
|
Nonacetaminofénové zlyhanie |
Protrombínový čas > 100 sek. (INR > 6,5) – nezávisle od encefalopatie
alebo 3 z následujúcich ukazovateľov – nezávisle od encefalopatie · etiológia – neurená hepatitída/halotanová hepatitída/liekové požitie · vek < 10 rokov / vek > 40 · od ikteru po vznik encefalopatie > 7 dní · protrombínový čas >50 sek. (INR > 3,5) |
| Wilsonova choroba | Samotná encefalopatia u pacienta s fulminantným hepatálnym zlyhaním |
| Budd-Chiariho syndróm | Encefalopatia a renálne zlyhanie u pacienta s fulminantným hepatálnym zlyhaním |
Nezávisle do King´s College Hospital kritérií – Urgentná transplantácia!:
- Hepatálne zlyhanie pri príjme so sérovým laktátom > 3,5 mmol/L
- Hepatálne zlyhanie po doplnení cirkulujúceho objemu bez poklesu sérového laktátu < 3,0 mmol/L
| Výnimky z MELD skóre pre zaradenie pacienta na transplantačnú listinu | |
|
Manifestná cirhóza |
Ascites a hyponatriémia |
| Gastrointestinálne krvácanie | |
| Encefalopatie | |
| Hepatopulmonálny syndróm | |
| Pruritus | |
|
Ochorenie pečene |
Budd-Chiariho syndróm |
| Familiárna amyloidóza | |
| Cystická fibróza | |
| Hereditárne hemoragické teleangiektázie | |
| Polyvystóza pečene | |
| Primárna hyperoxalúria | |
| Rekurentná cholangitída | |
| Metabolické ochorenie pečene | |
|
Malignita |
Cholangiokarcinóm |
| Hepatocelulárny karcinóm | |
| Iné zriedkavé nádory | |
| Iné | Small-for-syndróm |
Pri výbere pacienta z čakacej listiny na transplantáciu pečene sa do úvahy berie aj tzv. „size match“ – pomer veľkosti pečene medzi darcom a príjemcom. Pomer je meraný na základe USG alebo CT vyšetrenia. Všeobecný hmotnostný rozdiel medzi darcom a príjemcom by nemal presahovať 20% hmotnosti príjemcu. Rozhodné je však porovnanie veľkosti darcovskej a príjemcovskej pečene. Prítomnosť ascitu u príjemcu umožňuje implantáciu aj rozmerovo väčšej pečene.
Hepatocelulárny karcinóm ako indikácia
Milánske kritériá pre transplantáciu pečenie pri hepatocelulárnom karcinóme – rok 1996:
- 1 ložisko veľkosti ≤ 5 cm
- 3 ložiská a menej veľkosti ≤ 3 cm
Barcelónske rozšírené kritériá pre transplantáciu pečenie pri hepatocelulárnom karcinóme – rok 2012:
- 1 ložisko veľkosti ≤ 7 cm
- 3 ložiská a menej ≤ 5 cm
- 5 ložísk a menej ≤ 3 cm
Pacienti s HCC s cirhózou pečene v Child-Pugh klasifikácii v štádiu B alebo C, ak spĺňajú Milánske kritéria, sú jasnou indikáciou na transplantáciu.
Ak sú pacienti s HCC a s cirhózou pečene v Child-Pugh klasifikácii v štádiu A, tak sa transplantácia indikuje len v následujúcich prípadoch:
- ak je prítomná portálna hypertenzia > 100 mmHg (10 cmHg)
- ak je ložisko umiestnené v centrálnej časti pečene a má väčší priemer ako 3 cm
- ak sú prítomné komplikácie cirhózy pečene
- ak ide o 2 – 3 ložiská do veľkosti 3 cm
Cholangiokarcinóm ako indikácia
Na transplantáciu sú indikovaní pacienti v III. a IV. štádiu ochorenia podľa Bismutha.
Kontraindikáciou na transplantáciu je:
- Cholangiokarcinóm šíriaci sa intrahepatálne
- Pozitivita extrahepatálnych lymfatických uzlín
- Cholangiokarcinóm s priemerom väčším ako 2,5 cm
Chirurgická technika
Transplantácia si vyžaduje správne načasovanie odberu a implantácie. Čas studenej ischémie musí byť čo najkratší, optimálne je obnoviť cirkuláciu do 12 hodín od odberu štepu.
Príprava:
- Na stolíku (benching) sa skontroluje transplantát, pátranie po anatomických variáciach, poškodeniach a posúdi sa kvalita štepu, preplach vena portae a žlčového stromu roztokom schladeným na 4 °C
- Preparácia a zavretie jednotlivých ciev, aby sa orgán jednoducho implantoval, spraví sa cholecystektómia
- Orgán sa zabalí do 3 sterilných vrecúšok a transportuje sa v kontajneri s ľadovou drvinou
Hepatektómia u príjemcu:
- Otvorenie brušnej dutiny subkostálnou incíziou – dobrý prístup k vena cava inferior
- Uvoľnenie závesného aparátu s následnou preparáciou ligamentum hepatoduodenale a pečeňového hilu. V ligamente preparujeme až po ich bifurkáciu:
- arteria hepatica propria
- vena portae
- ductus hepaticus communis
- Zaklemovanie a pretnutie arteria hepatica propria tesne nad vetvením
- Zaklemovanie a pretnutie ductus hepaticus communis v mieste bifurkácie
- Úplna mobilizácia závesných aparátov s následnou ligáciu vena portae
- Opatrná disekcia hepatálnych vén a vena cava inferior (pri PEEP ventilácii, aby sa znížilo riziko vzduchovej embólie). Pri disekcii vždy ligovať všetky retrohepatálne prítoky do pečene.
| Portálna véna sa preruší až po úplnej mobilizácii závesných aparátov pečene, aby sa maximálne skrátila kongescia mezentericko-portálneho riečiska, výnimkou je použitie veno-venózneho bypassu. |
- Pečeň sa odstraňuje, vena cava inferior zostáva zachovaná v celistvosti (anhepatická fáza), aby sa pečeň dala implantovať „piggyback“ technikou
- Dôkladné ošetrenie retroperitoneálnej oblasti (po našití pečene je ošetrenie veľmi obtiažne a prístup obmedzený)
| Ak je plánovaná ortotopná transplantácia pečene (full size graft) s termino-terminálnou kaválnou anastomózou nad a pod pečeňou, nie je potrebné zachovať vena cava inferior – pars retrohepatica. Po kompletne klemovanou vena cava inferior nad a pod pečeňou sa odstráni spolu s pečeňou aj jej retrohepatická časť. Niekedy je vhodné použiť v týchto prípadoch extrakorporálny veno-venózny bypass., aby sa udržal kardiálny vývrhový objem a dosiahla sa portálna dekompresia. |
Implantácia štepu:
- Našitie termino-laterálnej anastomózy vena cava inferior, ale v modifikácii podľa Belghitiho sa našíva vena cava inferior latero-laterálnym spôsobom, pri uzávere oboch koncov dolnej dutej žily na implantáte.
- Na Satinského kleme sa pozdĺžne otvorí dolná dutá žila v rozsahu približne 5 cm a kavo-kaválna anastomóza sa našíva technikou „parachute anastomosis“
- Portálna, arteriálna a biliárna anastomóza sa našívajú mikrochirurgickou technikou pokračujúcim stehom alebo jednotlivými (podľa zvyku)
- Arteriálna anastomóza na terčíku zo sútoku gastroduodenalis s a. hepatica communis
- Biliárna anastomóza – bilio-biliárna termino-terminálna anastomóza
| V prípade, že je prítomná hypoplastická hepatálna artéria alebo arteriová disekcia príjemcovej artérie, je potrebné našiť bypass. Najlepšou lokalitou je supraceliakálna časť brušnej aorty. Na vytvorenie tohto bypassu sa používa darcovský tranplantát z a. iliaca externa. |
| Ak je prítomná primárna sklerotizujúca cholangitída alebo cholangiokarcinóm, tak sa rekonštrukcia žlčovodov robi biliodegestívnou Roux-Y kľučkou, kde dĺžka odvodného ramena musí byť aspoň 40 cm ako prevencia ascendentnej infekcie. |
Trombektómia – pri trombóze vena portae sa trombus odstraňuje reverznou trombektómiou.
Ďalšie spôsoby transplantácie
- Ortotopná segmentálna transplantácia pečene
- Segmentálna transplantácia kadaveróznej pečene –
- Transplantácia redukovanej pečene – reduced liver transplatation
- Transplantácia pre dvoch príjemcov – split liver transplantation
- Segmentálna transplantácia od živého darcu
- Auxiliárna parciálna ortotopná transplantácia pečene (APOLT)
- Dominotransplantácia / sekvenčná transplantácia
Komplikácie
- Pooperačné krvácanie
- Trombóza arteria hepatica
- Trombróza vena portae
- Komplikácie biliárneho traktu
- Kongescia štepu
Zdroj: Zdroje a literatúra