Divertikul pažeráka je vakovité vyklenutie steny pažeráka do periezovageálneho priestoru. Ide o pomerne vzácne ochorenie vyššieho veku, vyskytujúce sa u menej ako 1% všetkých vykonaných endoskopii a medzi 1 – 3% u pacientov s achaláziou.
Klasifikácia
- Pravé divertikle – stena vaku je tvorená všetkými vrstvami steny pažeráka
- Nepravé divertikle – stena vaku je tvorená len zmenenou sliznicou, ktorá prolabuje medzi vrstvu svaloviny
- Pseudodivertikle – patologické vyhĺbenie tkaniva, napr. pri penetrácii vredu, nekróze alebo nádoru
Divertikle sa rozdeľujú rovnako ako iné divertikle na inom mieste v GIT.
Nepravé divertikle sú tvorené len vrstvou zoslabenej sliznice, ktorá prolabuje medzi jednotlivé snopce svaloviny v stene pažeráka. Stena výchlipky je zoslabená, bez možnosti kontrakcie, tým je dané aj vyššie riziko infekčných komplikácii a perforácie.
Vzácne môže vzniknúť intramurálna pseudodivertikulóza pažeráka. Ide o patologicky dilatované vývody submukóznych žliaz v stene pažeráka. Popisuje sa možná súvislosť so špecifickým alebo mykotickým zápalom, či súvislosť s refluxovou chorobou.
Rozdelenia divertiklov pažeráka podľa lokalizácie:
- Parafaryngeálne divertikle – pri prechode hltana v pažerák (horná 1/3)
- Krčný divertikul
- Fyryngeálny divertikul
- Hypofaryngeálny divertikul
- Hrudné divertikle – v strednej tretine pažeráka (stredná 1/3)
- Epibronchiálny divertikul
- Parabronchiálny divertikul
- Stredný divertikul
- Epifrenálne divertikle – v dolnej tretine pažeráka (dolná 1/3)
- Parahiátový divertikul
- Dolný divertikul
- Infradiafragmatické divertikle – v poslednej časti pažeráka – abdominálna časť (veľmi ojedinele)
Medzi parafaryngeálne divertikle patrí Zenkerov divertikul a Killian-Jamiesonov divertikul
Rozdelenie divertiklov podľa obdobia vzniku:
- Vrodené divertikle – vyskytujú sa raritne, najmä v oblasti krku v mieste faryngoezofafageálneho prechodu a vzácne v oblasti stredného pažeráka
- Získané divertikle – sú všetky ostatné divertikle
- Pulzný divertikul
- Trakčný divertikul
- Zmiešaný divertikul
Pulzný divertikul vzniká v dôsledku nedostatočnej relaxácie sfinterov a poruche koordinácie peristaltiky s následným chronický, intermitentným zvyšovaním intraluminálneho tlaku a vychlípením sliznice a podslizničného tkaniva.
- Zenkerov divertikul
- Epifrenálny divertikul
Trakčný divertikul vzniká cípovitým vytiahnutím steny pažeráka zápalovým procesom v okolí. Vyskytuje sa najmä v strednej časti pažeráka, pri chronickom zápale mediastinálnych LU (TBC, histoplazmóza, sarkoidóza, non-Hodgkinov lymfóm), ev. v dôsledku kongenitálnej etiológie.
Zmiešaný divertikul vzniká kombináciou oboch predchádzajúcich.
Zenkerov divertikul
Zenkerov divertikul je tvorený vychlípením sliznice faryngu v oblasti Killianovho trojuholníka. Nachádza sa nad horným sfinkterom a jedná sa teda o juxtasfinkterický pulzný divertikul.
Killianov trojuholník je miesto anatomicky zoslabnutej steny pažeráka medzi:
- m. thyreopharyngeus (súčasť m. constrictor pharyngis inferior)
- m. cricopharyngeus
Etiopatogenéza
- Diskoordinácia peristaltiky
- Porucha relaxácie horného sfinktera
- Vzájomný vplyv horného a dolného sfinktera
Diskoordinácia peristaltiky a porucha relaxácie vedú k zvyšovaniu intraluminálneho tlaku v hypofaryngu a k tvorbe pulzného divertiklu nad sfinkterom. Ďalšou teóriou vzniku divertikla je insuficiencia dolného sfinktera, čo vedie ku vzniku GER. Následne sa refluxom sekundárne zvyšuje tlak horného sfinktera.
Klinický obraz
- Dysfágia
- Regurgitácia nestrávených zvyškov
- Retrosternálna bolesť
- Hemateméza
- Aspirácia – aspiračná pneumónia
- Globus – pocit cudzieho telesa v krku
- Kašeľ, dusenie
- Krčné borborygmy
- Strata hmotnosti
Príznaky sa môžu v súvislosti so zmenou veľkosti divertiklu meniť. Alarmujúcim príznakom je dysfágia alebo afágia, lokálna bolestivosť alebo hemateméza, ktoré môžu byť spojené s malignitou!
Diagnostika
- Anamnéza
- Fyzikálne vyšetrenie
- RTG vyšetrenie
- Endoskopické vyšetrenie
Pri klinickom vyšetrení je možné zistiť malnutríciu, zmenu hlasu, rezistenciu na krku, krčné borborygmy, krepitus, bublanie pri palpitácii (Boyceovo znamenie). Štandardné vyšetrenie je RTG – prehĺtací akt báryovou kontrastnou kašou. Súčasne musia byť vyšetrené aj ostatné časti horného GIT. Vyšetrenie urobiť v prednej a bočnej projekcii. Endoskopické vyšetrenie väčšinou neprinesie zásadné nové informácie v diagnostike. Niektorí autori endoskopické vyšetrenie neodporúčajú.
Klasifikácia
Na základe RTG vyšetrenia je možné klasifikovať Zenkerov divertikul.
Morton a Bartley rozdelili Zenkerov divertikul na:
- Malý Zenkerov divertikul < 2 cm
- Stredný Zenkerov divertikul 2 – 4 cm
- Veľký Zenkerov divertikul > 4 cm
Podľa tvaru delíme Zenkerov divertikul na 4 štádiá:
- Štádium – tŕňovité vyklenutie 2 – 3 mm
- Štádium – kyjakovité vyklanutie 7 – 8 mm
- Štádium – vakovité vyklenutie > 10 mm angulujúce kaudálnym smerom
- Štádium – komprimácia pažeráka divertiklom (na RTG známky stagnácie báryovej kaše)
Terapia
- Chirurgická (konvenčná) liečba
- Divertikulopexia bez cricofaryngeálnej myotómie – stredne veľké divertikle
- Cricofaryngeálna myotómia – menšie divertikle
- Divertikulómia s cricofaryngeálnou myotómiou súčasne – väčšie divertikle
- Endoskopická liečba – v réžii gastroenterológa
Divertikle stredného pažeráka
Parabronchiálne divertikle sú definované svojou lokalizáciou v strednom pažeráku. (5 cm nad a 5 cm pod bifurkáciou trachey).
Etiopatogenéza
- Diskoordinácia peristaltiky
- Porucha relaxácie horného sfinktera
- Chronický zápal mediastinálnych LU
Klinický obraz
- Dysfágia
- Regurgitácia nestrávených zvyškov
- Retrosternálna bolesť
- Hemateméza
- Strata hmotnosti
- Gastroezofageálny reflux
Komplikácie
- Spontánna ruptura
- Fistulizácia
- Aspirácia regurgitovaných zvyškov
- Malignizácia
Diagnostika
- Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
- RTG vyšetrenie
- Endoskopické vyšetrenie
- 24 hodinová pH-metria
- Pažeráková manometria
Terapia
Chirurgická liečba je indikovaná len pri symptomatických pacientoch. Princípom je vykonanie dôkladnej extramukóznej myotómie pažeráka 3 cm nad a 3 cm pod divertiklom, s následnou resekciou divertiklu a fundoplikáciou (prevencia vzniku GERD). V prípade malignity je potrebné spraviť ezofagektómiu.
Epifrenický divertikul
Epifrenický divertikul je lokalizovaný v oblasti bránice. Epifrenický segment býva väčšinou definovaný ako posledných 10 cm pažeráka. Vyskytuje sa menej často. Môže byť nepravý, pulzný, juxtasfinkterický divertikul. Lokalizáciou prevažuje na pravej strane pažeráka. Zvyčajne sa vyskytuje izolovane, ale boli popísané prípady s multilokulárnym nálezom.
Etiopatogeneticky ide o poruchu koordinácie svalovej kontraktility distálnej časti pažeráka. V klinickou obraze je dominuje dysfágia, regurgitácia, bolesť na hrudi, strata hmotnosti, ďalej chronický kašeľ, pyróza, astma, laryngytída, pneumónia a dyspnoe.
Diagnostika a liečba je rovnaká ako pri ostatných divertikloch.
Pseudodivertikle pažeráka
Ide o patologicky dilatované vývody submukóznych žliaz v stene pažeráka. Popisuje sa možná súvislosť so špecifickým alebo mykotickým zápalom, či súvislosť s refluxovou chorobou.
Zdroj: Zdroje a literatúra