Akútna a subakútna cholecystitída

Akútna cholecystitída

Akútna cholecystitída je zápalové ochorenie žlčníka:

  • spojené s cholecystolitiázou – cholecystitis calculosa
  • bez cholecystolitiázy – cholecystitis acalculosa (5%)

Etiopatogenéza

Etiológia:

  • Cholecystolitiáza
  • Infekcia
  • Obštrukcia ductus cysticus

Až 95 % cholecystitíd je spôsobených cholecystolitiázou, kde konkrement spôsobí uzáver ductus cysticus.

Patogenéza:

  • Priame poškodenie sliznice konkrementom
  • Zmena chemického zloženia stagnujúcej žlče
  • Porucha krvného zásobenia žlčníka s následnou kontamináciou baktériami
  • Lyzolecitín, ktorý poškodzuje stenu žlčníka (tvorí sa hydrolýzou z lecitínu pri poruche krvného zásobenia z dilatácie žlčníka)
Rizikové faktory – ženy, 40 rokov, obezita, kontraceptíva, viacpočetná gravidita

Klinický obraz

Patologický nález – viac typov zápalov:

Ø  Cholecystitis caterhalis

Ø  Cholecystitis phlegmonosa

Ø  Cholecystitis oedematosa

Ø  Cholecystitis gangrenosa

  • Bolesť – biliárna kolika + tupá bolesť
  • Dyspeptické ťažkosti
  • Subfebrílie až febrílie
  • Nauzea a zvracanie

Príznaky akútnej cholecystitídy závisia od progresie zápalového procesu a od výskytu komplikácii. Na začiatku ochorenia sa príznaky podobajú príznakom jednoduchej cholecystolitiázy – biliárna kolikadyspeptické ťažkosti. Rozdielny je charakter bolesti pod pravým rebrovým oblúkom – majú skôr protrahovaný priebeh a ku kolike sa môže pripojiť aj tupá bolesť, často zo zástavou odchodu plynov, nauzeou a zvracaním.

Diagnostika

  • Anamnéza a klinické vyšetrenie
  • USG vyšetrenie
  • Laboratórne vyšetrenie

USG vyšetrením zistí prítomnosť konkrementovzhrubnutá stena žlčníka, prípadne kolekcia tekutiny v okolí (výpotok, absces) a dilatované žlčové cesty pri obštrukcii.

Laboratórne vyšetrenie krvného obrazu (leukocytóza, zvýšená sedimentácie erytrocytov), zvýšený bilirubín, prípadne ostatné hepatálne enzýmy.

Terapia

  1. Chirurgická liečba
    • Laparoskopická cholecystektómia – metóda voľby
      • Urgentná cholecystektómia – do 12 hodín po prijatí
      • Akútna cholecystektómia – do 72 hodín po prijatí
      • Odložená cholecystektómia – o 1 až 3 mesiace (v štádiu chronickej cholecystitídy) – metóda voľby
    • Cholecystostómia
  2. Konzervatívna liečba
    • Pokoj na lôžku
    • Spazmolytiká
    • ATB

Cholecystostómia je vonkajšia drenáž žlčníka. Postup sa využíva zriedkavo, najmä u starších, rizikových pacientov s akútnou cholecystitídou, často gangrenóznou. Cieľom je odľahčenie žlčníka drenážou, aby sa v druhej etape po objasnení anatomických podmienok uskutočnila definitíva cholecystektómia.

Konzervatívny postup je ukončený o 6 – 9 týždňov odloženou cholecystektómiou. Ide o najčastejšie zvolený spôsob liečby. V prvom rade sa musí zaliečiť akútny zápal prostredníctvom ATB, a až po zvládnutí zápalu je pacient indikovaný k operácii. Akútny žlčník tvorí náročné operačné pole, nie je možné ho subserózne extrahovať ako za normálnych okolností, pretože pri zápale je táto vrstva priesiaknutá zápalovým procesom a takmer pevne priľne k lôžku, v ktorom sa nachádza. Často sa pri zápale tvoria zrasty spolu s omentom.

Subakútna cholecystitída

Ak neustupuje akútny zápal, ale naopak zápal progreduje, stena žlčníka je cyanotická, prestúpená zápalovým infiltrátom s hnisavým ložiskom, na ktoré je nalepené omentum – cholecystitis acuta phlegmonosa.

V žlčníku môže byť hnisavo skalená alebo hnisavá žlč (empyema cholecystae) obsahujúca aeróbnu a anaeróbnu flóru. Zápal so steny žlčníka prestupuje na omentum, ktoré je adherované na povrchu steny žlčníka. Omentum následne zhrubne, takže vytvorí okolo žlčníka zápalový infiltrát – plastrón.
Plastrón žlčníka je tvorený omentom, HČ, duodenom – subakútna cholecystitída.

Pri ďalšej progresii vzniká gangréna steny žlčníka – cholecystitis acuta gangraenosa.

Chronická cholecystitída

Chronická cholecystitída je chronický zápal žlčníka a vyskytuje sa až v 98 % prípadov v spojení s prítomnosťou konkrementov.

  • spojené s cholecystolitiázou – cholecystitis chronica calculosa (98 %)
  • bez cholecystolitiázy – cholecystitis chronica acalculosa

Etiopatogenéza

  • Chronické dráždenie steny konkrementom
  • Infekcia – malý význam

Chronická zápalová reakcia s tvorbou fibrózneho tkaniva a malobunkových zápalových infiltrátov vzniká ako následok chronického dráždenia steny žlčníka.

Klinický obraz

  • Dyspeptické ťažkosti
  • Pocit plnosti
  • Bolesť v epigastriu / hypochondriu
  • Nevoľnosť
  • Nepravidelná stolica
  • Flatulencia

Ochorenie môže mať bezpríznakové obdobie. Častejšie sú obdobia nevýrazných dyspeptických ťažkostí, ktoré sú spôsobené afunkčným žlčníkom, ktorý nefunguje ako rezervoár, odkiaľ ju v prípade potreby vypudí do duodena. Prejavuje sa pocitom plnosti po najedení, neurčitými bolesťami v epigastriu a pravom hypochondriu, nevoľnosťou, nepravidelnou stolicou s flatulenciou. Výraznejšie ťažkosti sa môžu objavovať, ak sú prítomné konkrementy. Okrem záchvatov bolesti môže byť bolesť trvalá, lokalizovaná v pravom hypochondriu aj epigastriu.

Diagnostika

  • Anamnéza a klinické vyšetrenie
  • USG vyšetrenie

USG vyšetrením sa zistí prítomnosť konkrementovzhrubnutá stena žlčníka, prípadne kolekcia tekutiny v okolí (výpotok, absces) a dilatované žlčové cesty pri obštrukcii.

Terapia

Chirurgická liečba – Laparoskopická cholecystektómia

Operačný výkon môže predísť aj vážnym komplikáciám – obštrukčný ikterus, pankreatitída, biliárny ileus, cholangitída, chronická hepatitída alebo vznik karcinómu žlčníka. Z tohto dôvodu je vhodné žlčník odstrániť.

Zdroj: Zdroje a literatúra