Akútna cholecystitída
Akútna cholecystitída je zápalové ochorenie žlčníka:
- spojené s cholecystolitiázou – cholecystitis calculosa
- bez cholecystolitiázy – cholecystitis acalculosa (5%)
Etiopatogenéza
Etiológia:
- Cholecystolitiáza
- Infekcia
- Obštrukcia ductus cysticus
Až 95 % cholecystitíd je spôsobených cholecystolitiázou, kde konkrement spôsobí uzáver ductus cysticus.
Patogenéza:
- Priame poškodenie sliznice konkrementom
- Zmena chemického zloženia stagnujúcej žlče
- Porucha krvného zásobenia žlčníka s následnou kontamináciou baktériami
- Lyzolecitín, ktorý poškodzuje stenu žlčníka (tvorí sa hydrolýzou z lecitínu pri poruche krvného zásobenia z dilatácie žlčníka)
Rizikové faktory – ženy, 40 rokov, obezita, kontraceptíva, viacpočetná gravidita |
Klinický obraz
Patologický nález – viac typov zápalov:
Ø Cholecystitis caterhalis Ø Cholecystitis phlegmonosa Ø Cholecystitis oedematosa Ø Cholecystitis gangrenosa |
- Bolesť – biliárna kolika + tupá bolesť
- Dyspeptické ťažkosti
- Subfebrílie až febrílie
- Nauzea a zvracanie
Príznaky akútnej cholecystitídy závisia od progresie zápalového procesu a od výskytu komplikácii. Na začiatku ochorenia sa príznaky podobajú príznakom jednoduchej cholecystolitiázy – biliárna kolika a dyspeptické ťažkosti. Rozdielny je charakter bolesti pod pravým rebrovým oblúkom – majú skôr protrahovaný priebeh a ku kolike sa môže pripojiť aj tupá bolesť, často zo zástavou odchodu plynov, nauzeou a zvracaním.
Diagnostika
- Anamnéza a klinické vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- Laboratórne vyšetrenie
USG vyšetrením zistí prítomnosť konkrementov a zhrubnutá stena žlčníka, prípadne kolekcia tekutiny v okolí (výpotok, absces) a dilatované žlčové cesty pri obštrukcii.
Laboratórne vyšetrenie krvného obrazu (leukocytóza, zvýšená sedimentácie erytrocytov), zvýšený bilirubín, prípadne ostatné hepatálne enzýmy.
Terapia
- Chirurgická liečba
- Laparoskopická cholecystektómia – metóda voľby
- Urgentná cholecystektómia – do 12 hodín po prijatí
- Akútna cholecystektómia – do 72 hodín po prijatí
- Odložená cholecystektómia – o 1 až 3 mesiace (v štádiu chronickej cholecystitídy) – metóda voľby
- Cholecystostómia
- Laparoskopická cholecystektómia – metóda voľby
- Konzervatívna liečba
- Pokoj na lôžku
- Spazmolytiká
- ATB
Cholecystostómia je vonkajšia drenáž žlčníka. Postup sa využíva zriedkavo, najmä u starších, rizikových pacientov s akútnou cholecystitídou, často gangrenóznou. Cieľom je odľahčenie žlčníka drenážou, aby sa v druhej etape po objasnení anatomických podmienok uskutočnila definitíva cholecystektómia.
Konzervatívny postup je ukončený o 6 – 9 týždňov odloženou cholecystektómiou. Ide o najčastejšie zvolený spôsob liečby. V prvom rade sa musí zaliečiť akútny zápal prostredníctvom ATB, a až po zvládnutí zápalu je pacient indikovaný k operácii. Akútny žlčník tvorí náročné operačné pole, nie je možné ho subserózne extrahovať ako za normálnych okolností, pretože pri zápale je táto vrstva priesiaknutá zápalovým procesom a takmer pevne priľne k lôžku, v ktorom sa nachádza. Často sa pri zápale tvoria zrasty spolu s omentom.
Subakútna cholecystitída
Ak neustupuje akútny zápal, ale naopak zápal progreduje, stena žlčníka je cyanotická, prestúpená zápalovým infiltrátom s hnisavým ložiskom, na ktoré je nalepené omentum – cholecystitis acuta phlegmonosa.
V žlčníku môže byť hnisavo skalená alebo hnisavá žlč (empyema cholecystae) obsahujúca aeróbnu a anaeróbnu flóru. Zápal so steny žlčníka prestupuje na omentum, ktoré je adherované na povrchu steny žlčníka. Omentum následne zhrubne, takže vytvorí okolo žlčníka zápalový infiltrát – plastrón.
Plastrón žlčníka je tvorený omentom, HČ, duodenom – subakútna cholecystitída.
Pri ďalšej progresii vzniká gangréna steny žlčníka – cholecystitis acuta gangraenosa.
Chronická cholecystitída
Chronická cholecystitída je chronický zápal žlčníka a vyskytuje sa až v 98 % prípadov v spojení s prítomnosťou konkrementov.
- spojené s cholecystolitiázou – cholecystitis chronica calculosa (98 %)
- bez cholecystolitiázy – cholecystitis chronica acalculosa
Etiopatogenéza
- Chronické dráždenie steny konkrementom
- Infekcia – malý význam
Chronická zápalová reakcia s tvorbou fibrózneho tkaniva a malobunkových zápalových infiltrátov vzniká ako následok chronického dráždenia steny žlčníka.
Klinický obraz
- Dyspeptické ťažkosti
- Pocit plnosti
- Bolesť v epigastriu / hypochondriu
- Nevoľnosť
- Nepravidelná stolica
- Flatulencia
Ochorenie môže mať bezpríznakové obdobie. Častejšie sú obdobia nevýrazných dyspeptických ťažkostí, ktoré sú spôsobené afunkčným žlčníkom, ktorý nefunguje ako rezervoár, odkiaľ ju v prípade potreby vypudí do duodena. Prejavuje sa pocitom plnosti po najedení, neurčitými bolesťami v epigastriu a pravom hypochondriu, nevoľnosťou, nepravidelnou stolicou s flatulenciou. Výraznejšie ťažkosti sa môžu objavovať, ak sú prítomné konkrementy. Okrem záchvatov bolesti môže byť bolesť trvalá, lokalizovaná v pravom hypochondriu aj epigastriu.
Diagnostika
- Anamnéza a klinické vyšetrenie
- USG vyšetrenie
USG vyšetrením sa zistí prítomnosť konkrementov a zhrubnutá stena žlčníka, prípadne kolekcia tekutiny v okolí (výpotok, absces) a dilatované žlčové cesty pri obštrukcii.
Terapia
Chirurgická liečba – Laparoskopická cholecystektómia
Operačný výkon môže predísť aj vážnym komplikáciám – obštrukčný ikterus, pankreatitída, biliárny ileus, cholangitída, chronická hepatitída alebo vznik karcinómu žlčníka. Z tohto dôvodu je vhodné žlčník odstrániť.
Zdroj: Zdroje a literatúra