Podchladenie a omrzliny

Podchladenie

Podchladenie je úraz spôsobený vplyvom chladného vonkajšieho prostredia, pri ktorom klesá teplota telesného jadra pod 35 °C.
Hypotermia môže byť náhodná a umelá (mimotelový obeh). Náhodná primárna hypotermia vzniká vplyvom vonkajšieho prostredia, sekundárna hypotermia vzniká následkom kombinácie s chronickým ochorením.

Etiopatogenéza

V pokoji produkuje človek 160 – 240 kJ/ hod/1 m2 telesného povrchu tepla. Tvorba tepla sa zvyšuje pohybom, triaška zvýši produkciu tepla 2 – 5 násobne. Telo stráca teplo rôznymi spôsobmi, najvýznamnejší mechanizmus straty tepla je vyžarovanie a to až 55 – 65 % celkovej straty. Vedením a sálaním sa stráca asi 15 %, respiráciou a potením zvyšok.

Patogenéza:

Prostredie môže výrazne ovplyvniť druh tepelných strát. Ponorenie do studenej vody zvýši straty vedením až 25-krát.

Hypotermia ovplyvňuje takmer všetky orgány, najmä kardiovaskulárny systém a CNS. Hypotermia spôsobí zníženie depolarizácie buniek sinoatriálneho uzla a vyvolá bradykardiu. Táto nie je mediovaná vagovým vplyvom a preto nereaguje na atropín. Klesá stredný arteriálny tlak aj srdcový výdaj. Hypotermia spôsobuje predsieňové a komorové arytmie. Asystolia a komorová fibrilácia sa spontánne objavujú pri poklese jadrovej teploty pod 25 °C. Zvyšuje sa však tolerancia organizmu k zastaveniu srdca a krvného obehu.

Hypotermia pôsobí depresívne na CNS v lineárnej závislosti od poklesu teploty. Pod 33 °C sa objaví abnormálna elektrická aktivita a medzi 19 a 20 °C je EEG podobné ako pri mozgovej smrti. Dochádza k spomaleniu metabolizmu a k utlmeniu životných funkcií.

Etiológia:

V mestských oblastiach je najčastejšou príčinou hypotermie alkoholizmus, drogová závislosť, lieková závislosť a mentálne poruchy, často sa chronická hypotermia vyskytuje u bezdomovcov. Druhou veľkú skupinu tvoria pracujúci vo vonkajších podmienkach a športovci, poľovníci, horolezci, jachtári, plavci.

Väčšina ľudí toleruje miernu hypotermiu 32 – 35 °C bez významného poškodenia. Pri po­klese telesnej teploty do strednej hypotermie (28 – 32 °C) je popisovaná 5 % mortalita u zdravých jedincov, ale až 50 % mortalita u starších ľudí s pridruženými ochoreniami.

Starší ľudia častejšie trpia sekundárnou hypotermiou, starí ľudia a deti majú zvýšené riziko hypotermie, ktorá sa často prejavuje netypicky len poruchami psychiky

Klinický obraz

Často sa mierny a stredný stupeň hypotermie prejavuje nešpecifickými príznakmi ako:

• Zmätenosť
• Závrate
• Dyspnoe

Anamnesticky od príbuzných je možné zistiť:

• Zmeny nálady
• Podráždenosť
• Zmeny úsudku
• Paradoxné vyzliekanie a obnažovanie

Poruchy reči a ataxia môžu imitovať cievnu mozgovú príhodu. Výrazná hypotermia sa môže prejaviť kómou a zastavením srdca.

Terapia

Prvá pomoc bez pomôcok

Najdôležitejšia je prevencia malígnych arytmií. S hypotermickým pacientom hýbať čo najmenej a veľmi pomaly. Začať ohrievanie teplými obkladmi do axíl, na slabiny a na brucho. V extrémnych prípadoch je možné použiť na ohrievanie priamy kontakt koža na kožu medzi záchrancom a postihnutým. Postihnutí miernou hypotermiou s teplotou jadra do 33 °C môžu byť ohrievaní akýmkoľvek spôsobom, pretože nehrozí riziko fatálnych arytmií, stačí brániť stratám tepla a pomôcť zrýchliť metabolizmus.

Teplé nápoje bez kofeínu a alkoholu, potraviny s vysokým obsahom cukru (prednostne ovocný cukor), odstrániť spotený a mokrý odev, zabaliť do suchého odevu, termofólie, spacieho vaku, zvýšiť teplotu prostredia, zabrániť opätovnému podchladeniu.

Zdravotnícka pomoc

Ťažká hypotermia je život ohrozujúcim stavom. Liečba musí byť zameraná na udržanie, prípadne obnovenie srdcového výdaja a udržanie oxygenácie. Najdôležitejšie je obdobie 30 minút po začatí ohrievania, keď môže prítok studenej krvi a toxických kyslých metabolitov z končatín znížiť teplotu jadra, alebo vyvolať tzv. post-resuscitačný kolaps. Pacienti s miernou hypotermiou môžu byť ohrievaní svojpomocou a zdravotníckou pomocou bez špeciálnych pomôcok.

Postihnutí so strednou a ťažkou hypotermiou potrebujú aktívne ohrievanie telesného jadra:

• Ohrievanie začať ohriatym a zvlhčeným kyslíkom, pokračovať ohriatou infúziou (až 42 °C), pacienta obložiť tep­lými rúškami a aktívne ohrievať žiaričom. Neodporúča sa roztok Ringer laktátu, pretože hypotermická pečeň nespracuje laktát.
• Mesocain a elektrická defibrilácia sú v liečbe komorovej fibrilácie pri hypotermii neúčinné. V prípade komorovej fibrilácie podáme úvodnú dávku Mesocainu a 3 defibrilačné výboje, potom pokračujeme v KPR bez farmakoterapie až do aktívneho ohriatia (prežitie bez neurologických následkov aj po 120 minútach zastavenia obehu). Pri hypotermii transportujeme postihnutého zároveň s kontinuálnou kardiopulmonálnou resuscitáciou do zdravotníckeho zariadenia (je to výnimka z pravidla – najprv resuscitovať a stabilizovať, potom transportovať).
• Pri apnoickom, komatóznom pacientovi s asystóliou, alebo komorovou fibriláciou treba použiť agresívnejšie spôsoby ohrievania. Rozdeľujeme ich na pomalé, stredné a rýchle. Použiteľné sú až v nemocničnej starostlivosti a patrí sem riadená ventilácia ohriatym kyslíkom a zvlhčovačom, zohriatie infúzie až na 60 °C, laváž žalúdka teplým roztokom sondou, laváž pohrudničnej a peritoneálnej dutiny teplými roztokmi, priame ohrievanie myokardu mimotelovým obehom. Tieto metódy, postupne ako sú uvedené, zvyšujú teplotu jadra o 0,3 až 3 °C/hodinu.

Často hypotermický človek vyzerá zdanlivo ako mŕtvy (mydriáza, nehmatateľný pulz, svalová stuhnutosť), ale pokiaľ nie sú evidentné známky smrti treba začať kardiopulmonálnu resuscitáciu a pokračovať až pokiaľ nie je konštatovaný exitus letalis po ohriatí na teplotu telesného jadra na 32 °C. Posmrtná stuhnutosť a stuhnutosť pri ťažkej hypotermii sa dajú rozlíšiť. Po narušení posmrtnej stuhnutosti pohybom sa táto už neobnoví, stuhnutosť svalov pri hypotermii pretrváva aj po opakovaných pohyboch. Pacienti s ťažkou hypotermiou boli opakovane úspešne resuscitovaní bez neurologického poškodenia. Postihnutí s miernou hypotermiou po ohriatí nepotrebujú hospitalizáciu pokiaľ nemajú kom­plikujúce pridružené ochorenia.

Komplikácie

• Arytmie
• Hypotenzia pri vazodilatácii po ohriatí
• Pneumónia a pľúcny edém
• Pankreatitída
• Peritonitída
• Krvácanie z GIT
• Akútna nekróza obličiek
• Intravaskulárna trombóza
• Metabolická acidóza
• Gangréna
• Rabdomyolýza

Omrzliny

Omrzliny (omrzlina – congelatio) sú poranenia spôsobené vonkajšími faktormi prostredia – nízkymi teplotami. Vznikajú teda v dôsledku vystavenia časti tela chladnému prostrediu. Najčastejšie postihujú kožu na periférnych častiach tela, ktoré sú vzdialenejšie od srdca, s nižším prietokom krvi (prsty hornej a dolnej končatiny, uši, nos, pery) ale môže zasiahnuť aj hlbšie tkanivá (podkožie, svaly, šľachy či kosti a kĺby). Výsledné postihnutie závisí od intenzity chladu a na dobe expozície. V počiatočných štádiách sa prejavujú začervenaním a studenou pokožkou, v neskorších štádiách koža znecitlivie, je tvrdá a bledá.

Omrzliny sa z klinického hľadiska delia na:

1. ľahké, povrchové – nedochádza k stratám tkaniva
2. ťažké, hlboké – sú okrem kože postihnuté hlboké tkanivá (cievy, nervy, šľachy, svaly, kosti, kĺby)

Etiopatogenéza

Omrzliny môžeme definovať ako miestne poškodenie kože, ev. aj hlbších vrstiev, vznikajúce intenzívnym pôsobením chladu, v závislosti od dĺžky jeho expozície, ale aj pôsobením vlhka a poveternostných podmienok.
Príčinou zmien kože a podkožia je fakt, že organizmus sa skladá zo 60% vody, ktorá pri pôsobení nízkych teplôt mení skupenstvo z tekutého na pevné. Vznikom kryštálikov ľadu v bunkách i mimo bunky sa poškodzuje cievna stena, narastá koncentrácia iónov draslíka a sodíka a dochádza k poškodeniu bielkovín a bunkových membrán. V dôsledku týchto zmien sa v postihnutých tkanivách sťahuje hladká svalovina ciev a trombocyty sa začnú zhlukovať. Preto sa znižuje prietok krvi cievami a zhoršuje sa prekrvenie organizmu.
K ďalšiemu zúženiu ciev dochádza kvôli ochrane organizmu v periférnych častiach tela, aby sa zabránilo tepelným stratám. Keď chlad prestane pôsobiť, steny ciev sa opäť roztiahnu. Výsledkom paradoxne nie je opätovné prekrvenie postihnutých tkanív, ale edém, ktorý zhoršuje prekrvenie postihnutého tkaniva. Po rozohriatí sa omrzliny vyvíjajú v priebehu hodín až dní, ale „mumifikácia“ ako ich dôsledok sa prejavuje v intervale jedného až niekoľkých mesiacov.

Pri vzniku omrzlín dochádza k rýchlejšiemu nástupu degeneratívnych zmien kože a podkožia, ktorý je podmienený napríklad dehydratáciou, vyčerpaním organizmu, mokrým oblečením, silným vetrom a mrazom, pridruženou zlomeninou, vysokou nadmorskou výškou, fajčením, predchádzajúcim poškodením tkaniva spôsobeným omrzlinami, obmedzením prietoku krvi (vinou nosenia úzkych topánok, tesných rukavíc, prsteňov), diabetom, aterosklerózou a užívaním liekov na srdcovo-cievne ochorenia. Výskyt omrzlín je vyšší u mužov, ktorých postihujú 10-krát častejšie ako ženy.

Klinický obraz

Príznaky sa líšia v závislosti od stupňa poškodenia tkanív.

Iniciálna fáza:

• Studená pokožka
• Pruritus
• Bodanie a pálenie v podchladenej časti
• Stuhnutie svalstva

Neskoršia fáza:

• Erytém na koži, prípadne prechádza do modravo-bieleho či sivo-žltého odtieňa
• Koža je tvrdá a voskovitá
• Stuhnutie svalov a kĺbov – znemožnenie pohybu
• Hrčkovitá, silne bolestivá, opuchnutá a začervenaná koža s pľuzgiermi

Terminálna fáza:

• Pľuzgiere s krvavým obsahom (po niekoľkých dňoch)
• Edém a strata citlivosti
• Krvácanie do kože.

V ťažkých prípadoch omrzlín dochádza k odumretiu poškodených tkanív až mumifikácii. Takto poškodené tkanivá musia byť odstránené a končatiny amputované, pretože môžu spôsobiť rozvrat vnútorného prostredia až smrť.

Diagnostika

• Klinický obraz
• RTG vyšetrenie
• MRI vyšetrenie

RTG a MRI vyšetrenie slúži na upresnenie stupňa poškodenia kostí a mäkkých tkanív. Dôležitý je však klinický obraz pacienta k stanoveniu diagnózy.

Terapia

Pred odborným ošetrením je dôležité zabezpečiť ochranu postihnutej oblasti pred ďalším chladom, zabrániť namáhaniu poškodenej končatiny a zmierniť bolesti analgetikami.

Malé omrzliny možno liečiť doma so základnými postupmi prvej pomoci. Ak ide o závažnejšie omrzliny, po primeranej prvej pomoci a vyhodnotení hypotermie liečba zahŕňa ohrievanie postihnutej oblasti pomocou teplého kúpeľa, trvajúceho 15-30 minút.

Po rozmrazení pokožky sa postihnuté miesto osuší a prekryje sterilným materiálom, potom sa polohuje, aby sa zmenšilo opuchnutie. V prípade nekrózy a poškodenia tkaniva treba indikovať nekrektómiu a ATB terapiu. Podanie intravenóznych liekov na báze trombolytík má obnoviť prietok poškodenou oblasťou a tým rozbehnúť regeneráciu tkanív.

V prípade ťažkých ​omrzlín je nutná amputácia postihnutej končatiny.
Hyperbarická oxygenoterapia zahŕňa vdychovanie čistého kyslíka v tlakovej miestnosti (hyperbarickej komore) a podporuje regeneračné procesy pri hojení omrzlín.

Komplikácie

Ku komplikáciám, ktoré nastávajú po prekonaní omrzlín patrí zvýšené riziko vzniku nových omrzlín, dlhodobá necitlivosť v postihnutej oblasti, nadmerné potenie, zmeny farby pokožky, strata a poškodenie nechtov, artritída, poruchy rastu detí, infekcie, gangrény.

Zdroj: Zdroje a literatúra