Divertikulóza a divertikulitída hrubého čreva

Divertikul hrubého čreva je vrodená alebo získaná výdutina steny. Pod pojmom divertikulóza sa rozumie prítomnosť mnohonásobných výdutin steny hrubého čreva.

  1. Vrodené divertikuly sú zriedkavejšie, ich stena sa skladá zo všetkých vrstiev kolonu (pravý divertikul).
  2. Získané divertikuly sú častejšie a vyskytujú sa najmä v colon descendens a v oblasti colon sigmoideum. Väčšinou sa vykytujú mnohonásobne. Vznikajú prolapsom sliznice stenou hrubého čreva v mieste prechodu ciev (nepravé divertikuly).

Etiopatogenéza

Vznik divertiklu sa deje postupne. Najskôr vzniká vychlípka sliznice krytá niekoľkými snopcami svalstva, ktoré neskôr atrofujú a divertikul sa stáva vychlípkou sliznice, ktorá je krytá len spojivom a serózou. Divertikul nemá schopnosť vyprázdňovania, pretože jeho kŕčok je často obkrúžený a zúžený snopcami cirkulárnej svaloviny.  Tak vznikajú v divertikloch fekalolity, ktoré dráždia sliznicu a vznikná zápal, v dôsledku čoho býva divertikul fixovaný fibróznym tkanivom k okoliu.

Divertikulitída

Klasifikácia

Divertikle sa rozdelujú do 3 skupín:

  1. Sakulárne divertikle
    • Veľkosť od 3 mm do 3 cm
    • Výskyt v laterálnych interteniálnych priestoroch (medzi teniami HČ)
  2. Brázdovité divertikle
    • Uložené naprieč dlhej osi
    • Veľkosť 0,5 – 1,5 cm dlhé, 1 – 2 cm široké
    • Vyskyt v antimezokolickej oblasti v hornej časti colon sigmoideum
    • Vyklenujú sa nad serózu len 2 – 3 mm
  3. Intramurálne divertikle
    • Nevyklenujú sa nad serózu

Klasifikácia divertikulovej choroby:

  1. Bolestivý hypersegmentačný syndróm
  2. Nekomplikovaná divertikulóza

Diagnostika

  • Anamnéza a klinické vyšetrenie
  • Laboratórny nález
  • Irigoskopia
  • Kolonoskopia
  • Cystoskopia, cystografia, urografia
  • USG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie

Diagnóza sa určí podľa klinického vyšetreniapríznaky „ľavostrannej apendicitídy“ , u ľudí v staršom až stareckom veku sú prítomné nepravidelné stolice, krvácanie z konečníka.

V laboratórnom náleze býva zvýšená hodnota zápalových parametrov (CRP, leukocyty).

Irigoskopické vyšetrenie znázorní tvar, počet a lokalizáciu  divertiklov, prípadne kolických fistúl. Neodhalí však začínajúce zápalové zmeny.

Kolonoskopia nemá taký význam ako irogoskopia, pretože divertikle v záhyboch sliznice  nemusia byť viditeľné.

Cystoskopia, cystografia a vylučovacia urografia sú indikované vždy pri príznakoch kolovezikálnej fistuly (pneumatúria, fekalúria).

USG vyšetrenie a CT vyšetrenie sú indikované pri zápalových komplikáciách (perikolický infiltrát, absces, fistuly). Skúsený radiológ deteguje akútnu divertikulitídu prostredníctvom bežného USG vyšetrenia brucha. Je vhodné popísať či ide o prostú divertikulitídu, prípadne komplikovanú so vznikom abscesu alebo perforácie. Divertikulitídu možno diagnostikovať aj transvaginálnou ultrasonografiou, ale v bežnej praxi sa nevyužíva. CT vyšetrenie potvrdí diagnózu v prípade nejasného USG vyšetrenia. 

CT-kolonografia v súčasnosti vhodne nahradila irigografiu s dvojitým kontrastom. Výsledky sú precíznejšie.

Komplikácie

  1. Zápal – rozličné stupne zápalu podľa Hincheya:
    • Mezokolický alebo perikolický absces
    • Pelvický alebo abdominálny absces
    • Difúzna hnisavá peritonitída
    • Difúzna sterkorálna peritonitída
  2. Divertikulitída, perikolitída a parakolický absces – v podstate 2 štádia rozvoja lokalizovaného zápalu divertikulu, ktorý je vždy prejavom perforácie
  3. Difúzna peritonitída (1 – 17% akútnej divertikulitídy) – vzniká pri rýchlom priebehu zápalu za podmienok zníženej odolnosti pacienta následkom inej choroby alebo u starých pacientov
    • Hnisavá peritonitída
    • Sterkorálna peritonitída
  4. Fistula – 5 až 20% divertikulitíd je komplikovaných fistulami
    • Kolovezikálna fistula – 3 až 5x častejšie u mužov, výrazné dyzurické ťažkosti (pneumatúria, stolica v moči)
      • Th: Zrušenie fistuly, prešitie močového mechúra, resekcia postihnutého segmentu čreva
    • Kolokutánna fistula – najčastejšia, vzniká dehiscenciou anastomózy po resekcii čreva; zdurenie, začervenanie, fluktuácia, krepitus v oblasti trochanteru alebo na stehne môže dôjsť k artritíde bedrového kĺbu a osteomyelitíde femuru
      • Th: ATB, miesto vyklenutia incidovať (až subfasciálne) a v čo najkratšom čase založiť kolostómiu
    • Kolovaginálna fistula – zriedkavá, prejavuje sa odchodom odchodom plynov, stolice a hnisu vagínou
      • Th: Zrušenie fistuly, sutúra vagíny a resekcia colon sigmoideum postihnutého zápalom (otvor vo vagíne možno ponechať a použiť drenáž brušnej dutiny)
    • Koloenterická fistula – postihuje predovšetkým ileum, ale môže aj jejunum
      • Th: Resekcia postihnutého úseku čreva
    • Kolouterinná fistula – málo prípadov, pretože maternica má hrubú stenu, odolnú voči fistulácii., prejaví sa purulentným, fekaloidným alebo hemoragickým výtokom
      • Th: Hysterektómia
    • Kolokolická fistula – väčšinou spojená s ďalšími vnútrobrušnými fistulami, často spojené s recidivujúcimi fistulami perianálnymi a perineálnymi
      • Th: Resekcia postihnutého úseku čreva
  5. Obštrukcia – vzniká u 1/4 pacientov
  6. Krvácanie – približne 30% pacientov s divertikulami prekonalo krvácanie, postihuje najmä starších pacientov s aterosklerózou, hypertenznou chorobou, ischemickou chorobou srdca a diabetom
    • Th: subtotálna kolektómia zo založením ileosigmo-anastomózy (ak sa nepodarí predoperačne a peroperačne zistiť miesto krvácania

Terapia

  1. Konzervatívna liečba
    • Bezzvyšková strava, dostatok tekutin, analgetiká – metamizol 
    • ATB: Ciprofloxacín + Metronidazol, prípadne monoterapia Rifaximinom
  2. Chirurgická liečba – pri komplikovanej a recidivujúcej divertikulitíde

Zdroj: Zdroje a literatúra