Divertikul hrubého čreva je vrodená alebo získaná výdutina steny. Pod pojmom divertikulóza sa rozumie prítomnosť mnohonásobných výdutin steny hrubého čreva.
- Vrodené divertikuly sú zriedkavejšie, ich stena sa skladá zo všetkých vrstiev kolonu (pravý divertikul).
- Získané divertikuly sú častejšie a vyskytujú sa najmä v colon descendens a v oblasti colon sigmoideum. Väčšinou sa vykytujú mnohonásobne. Vznikajú prolapsom sliznice stenou hrubého čreva v mieste prechodu ciev (nepravé divertikuly).
Etiopatogenéza
Vznik divertiklu sa deje postupne. Najskôr vzniká vychlípka sliznice krytá niekoľkými snopcami svalstva, ktoré neskôr atrofujú a divertikul sa stáva vychlípkou sliznice, ktorá je krytá len spojivom a serózou. Divertikul nemá schopnosť vyprázdňovania, pretože jeho kŕčok je často obkrúžený a zúžený snopcami cirkulárnej svaloviny. Tak vznikajú v divertikloch fekalolity, ktoré dráždia sliznicu a vznikná zápal, v dôsledku čoho býva divertikul fixovaný fibróznym tkanivom k okoliu.
Klasifikácia
Divertikle sa rozdelujú do 3 skupín:
- Sakulárne divertikle
- Veľkosť od 3 mm do 3 cm
- Výskyt v laterálnych interteniálnych priestoroch (medzi teniami HČ)
- Brázdovité divertikle
- Uložené naprieč dlhej osi
- Veľkosť 0,5 – 1,5 cm dlhé, 1 – 2 cm široké
- Vyskyt v antimezokolickej oblasti v hornej časti colon sigmoideum
- Vyklenujú sa nad serózu len 2 – 3 mm
- Intramurálne divertikle
- Nevyklenujú sa nad serózu
Klasifikácia divertikulovej choroby:
- Bolestivý hypersegmentačný syndróm
- Nekomplikovaná divertikulóza
Diagnostika
- Anamnéza a klinické vyšetrenie
- Laboratórny nález
- Irigoskopia
- Kolonoskopia
- Cystoskopia, cystografia, urografia
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
Diagnóza sa určí podľa klinického vyšetrenia – príznaky „ľavostrannej apendicitídy“ , u ľudí v staršom až stareckom veku sú prítomné nepravidelné stolice, krvácanie z konečníka.
V laboratórnom náleze býva zvýšená hodnota zápalových parametrov (CRP, leukocyty).
Irigoskopické vyšetrenie znázorní tvar, počet a lokalizáciu divertiklov, prípadne kolických fistúl. Neodhalí však začínajúce zápalové zmeny.
Kolonoskopia nemá taký význam ako irogoskopia, pretože divertikle v záhyboch sliznice nemusia byť viditeľné.
Cystoskopia, cystografia a vylučovacia urografia sú indikované vždy pri príznakoch kolovezikálnej fistuly (pneumatúria, fekalúria).
USG vyšetrenie a CT vyšetrenie sú indikované pri zápalových komplikáciách (perikolický infiltrát, absces, fistuly). Skúsený radiológ deteguje akútnu divertikulitídu prostredníctvom bežného USG vyšetrenia brucha. Je vhodné popísať či ide o prostú divertikulitídu, prípadne komplikovanú so vznikom abscesu alebo perforácie. Divertikulitídu možno diagnostikovať aj transvaginálnou ultrasonografiou, ale v bežnej praxi sa nevyužíva. CT vyšetrenie potvrdí diagnózu v prípade nejasného USG vyšetrenia.
CT-kolonografia v súčasnosti vhodne nahradila irigografiu s dvojitým kontrastom. Výsledky sú precíznejšie.
Komplikácie
- Zápal – rozličné stupne zápalu podľa Hincheya:
- Mezokolický alebo perikolický absces
- Pelvický alebo abdominálny absces
- Difúzna hnisavá peritonitída
- Difúzna sterkorálna peritonitída
- Divertikulitída, perikolitída a parakolický absces – v podstate 2 štádia rozvoja lokalizovaného zápalu divertikulu, ktorý je vždy prejavom perforácie
- Difúzna peritonitída (1 – 17% akútnej divertikulitídy) – vzniká pri rýchlom priebehu zápalu za podmienok zníženej odolnosti pacienta následkom inej choroby alebo u starých pacientov
- Hnisavá peritonitída
- Sterkorálna peritonitída
- Fistula – 5 až 20% divertikulitíd je komplikovaných fistulami
- Kolovezikálna fistula – 3 až 5x častejšie u mužov, výrazné dyzurické ťažkosti (pneumatúria, stolica v moči)
- Th: Zrušenie fistuly, prešitie močového mechúra, resekcia postihnutého segmentu čreva
- Kolokutánna fistula – najčastejšia, vzniká dehiscenciou anastomózy po resekcii čreva; zdurenie, začervenanie, fluktuácia, krepitus v oblasti trochanteru alebo na stehne môže dôjsť k artritíde bedrového kĺbu a osteomyelitíde femuru
- Th: ATB, miesto vyklenutia incidovať (až subfasciálne) a v čo najkratšom čase založiť kolostómiu
- Kolovaginálna fistula – zriedkavá, prejavuje sa odchodom odchodom plynov, stolice a hnisu vagínou
- Th: Zrušenie fistuly, sutúra vagíny a resekcia colon sigmoideum postihnutého zápalom (otvor vo vagíne možno ponechať a použiť drenáž brušnej dutiny)
- Koloenterická fistula – postihuje predovšetkým ileum, ale môže aj jejunum
- Th: Resekcia postihnutého úseku čreva
- Kolouterinná fistula – málo prípadov, pretože maternica má hrubú stenu, odolnú voči fistulácii., prejaví sa purulentným, fekaloidným alebo hemoragickým výtokom
- Th: Hysterektómia
- Kolokolická fistula – väčšinou spojená s ďalšími vnútrobrušnými fistulami, často spojené s recidivujúcimi fistulami perianálnymi a perineálnymi
- Th: Resekcia postihnutého úseku čreva
- Kolovezikálna fistula – 3 až 5x častejšie u mužov, výrazné dyzurické ťažkosti (pneumatúria, stolica v moči)
- Obštrukcia – vzniká u 1/4 pacientov
- Krvácanie – približne 30% pacientov s divertikulami prekonalo krvácanie, postihuje najmä starších pacientov s aterosklerózou, hypertenznou chorobou, ischemickou chorobou srdca a diabetom
- Th: subtotálna kolektómia zo založením ileosigmo-anastomózy (ak sa nepodarí predoperačne a peroperačne zistiť miesto krvácania
Terapia
- Konzervatívna liečba
- Bezzvyšková strava, dostatok tekutin, analgetiká – metamizol
- ATB: Ciprofloxacín + Metronidazol, prípadne monoterapia Rifaximinom
- Chirurgická liečba – pri komplikovanej a recidivujúcej divertikulitíde
Zdroj: Zdroje a literatúra