Intracerebrálny hematóm vzniká v dôsledku poškodenia väčšej cievy vo vnútri mozgu. Najčastejšie vzniká vo frontálnom a temporálnom laloku. Prejavuje sa zhoršením klinického stavu, prehĺbením poruchy vedomia a pyramídových príznakov o niekoľko dní po inzulte.
Krvácanie do mozgového parenchýmu je charakterizované náhle vzniknutým fokálnym deficitom, ktorý sa zhoršuje počas niekoľkých sekúnd až minút, často spojený s cefaleou, nauzeou, zvracaním až kómou.
Etiopatogenéza
- Hypertenzia (postihnutie malých tepien) – hemoragická cievna mozgová príhoda (CMP)
- Krvácavé stavy – hemofília, trombocytopénie, leukémie
- Antikoagulancia (nadmerná warfarinizácia)
- Cerebrálna amyloidová angiopatia – prítomnosť alel pre apolipoproteín E2 a E4, ktorý sa podieľa na ukladaní amyloidu v mozgových cievach
- Cievne malformácie
- Primárny nádor/metastáza – high-grade glioblastómy
- Arteritída, bakteriálna endokarditída (ruptúra mykotickej aneuryzmy)
- Disekcia intrakraniálnej tepny (vzácne)
- Nikotinizmus, alkoholizmus (cirhóza, trombocytopénia)
Klinický obraz
- Kontralaterálna hemiparéza
- Strata citlivosti
- Kvadruplégia
- Cefalgia (< 50%)
- Nauzea, zvracanie, alterácia vedomia
| Klinický obraz hemoragickej CMP je ťažko odlíšiteľný od ischemickej CMP. |
U pacientov sa vyvinie ložiskový neurologický deficit (kontralaterálna hemiparéza, strata citlivosti, kvadruplégia). Deficit sa zhoršuje počas niekoľkých minút a je často spojený so vznikom intrakraniálnej hypertenzie (Cushingov reflex). Zvýšený IC tlak v dôsledku hematómu vedie k nevoľnosti, zvracaniu a celkovej alterácii vedomia.
Diagnostika
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
- Angiografia a venografia
- Test zrážanlivosti krvi (aPTT, Quickov test, funkcia trombocytov)
- Krvný obraz
- Hepatálne enzýmy a funkcia
- EKG vyšetrenie
- Toxikológia moču
V prípade, ak je bezprostredne po úraze, ev. do 2 hodín od úrazu, u pacienta v bezvedomí CT vyšetrenie bez nálezu na mozgu, tak je potrebné myslieť na difúzne axonálne poškodenie, často však sú tieto zmeny charakteristické pre kontúziu a vyvinú sa až v ďalšom období (do 24 hodín)!
Alternatívou je MRI vyšetrenie, ktoré je pre niektoré aspekty intracerebrálneho krvácanie senzitívnejšie ako CT vyšetrenie. Napríklad pre vaskulárnu malformáciu alebo nádory pri kontrastnom MRI vyšetrení Gadolíniom.
U pacientov mladších ako 50 rokov s nevysvetliteľným krvácaním, by mala byť indikovaná angiografia k vylúčeniu vaskulárnych anomálii, prípadne pri infarkte v oblasti žilového splavu venografia k vylúčeniu žilovej trombózy.
Terapia
Cieľ terapie je minimalizácia poškodenia mozgu a zamedzenie vzniku systémových komplikácii.
- Zástava krvácania
- Zabránenie sekundárneho poškodenia
- Zabránenie recidív
- Vyvarovať sa systémovým komplikáciám
Zástava krvácania:
U 40 % pacientov v priebehu 24 hodín dochádza k expanzii hematómu, ktorý je príčinou neurologického deficitu. Cieľom je znížiť TK pod 160/90 mmHg.
- labetalol i.v.
- nicardipín i.v.
Pri Warfarínom indukovanom intracerebrálnom krvácaní korigovať koaguláciu -> aktivovaný faktor VII alebo koncentrát protrombínového komplexu.
Chirurgická liečba (evakuácia hematómu) je indikovaná:
- u pacientov s cerebelárnym (mozočkovým) krvácaním, kde hrozí útlak mozgového kmeňa (truncus encephali)
- u pacientov s cievnymi malformáciami (a dobrou prognózou)
- u mladých pacientov so stredným až ťažkým krvácaním
Zabránenie sekundárnemu poškodeniu:
| Mannitol vysadzovať pomaly / postupne, pretože hrozí rebound fenomen ! |
Antiedematózna terapia je nutná len v prípade neurologického klinického zhoršenia alebo pri dôkaze herniácie na CT vyšetrení.
- mannitol 0,25 – 1,0 g/kg bolusovo do cielovej osmolality plazmy 320 mOsm/L
Hyperventilácia znižuje intrakraniálny tlak, ale len dočasne!
Počas akútneho krvácanie môže dôjsť k záchvatu, ktorý môže zhoršiť stav intrakraniálnej hypertenzie -> podávať antikonvulzíva.
Zabránenie recidívy:
- Tiazidové diuretiká + ACE inhibítory -> kontrola hypertenzie
Zdroj: Zdroje a literatúra