Zlomeniny kostí predlaktia
Ulna je dominantná pre pohyb v ľakťovom kĺbe. Radius je s ulnou spojený proximálnou a distálnou radioulnárnou junkciou a obe kosti spája interoseálna membrána. Toto spojenie umožňuje rotačný pohyb radia okolo ulny a podieľa sa tým na multiplantárnom pohybu zápästia, pre ktoré je dominantnou kosťou radius. Zlomeniny predlaktia vznikajú najčastejšie priamym mechanizmom, kde násilie pôsobí kolmo na dlhú os predlaktia a tým dochádza k zlomenine jednej alebo oboch kostí predlaktia. Nepriamy mechanizmus je menej častý, môže však rezultovať v osteoligamentoznom poranení.
Klasifikácia
- Jednoduché (dvojúlomkové zlomeniny) – typ A
- Izolovaná zlomenina radia
- Izolovaná zlomenina ulny
- Zlomenina oboch diafýz
- Viacúlomkové zlomeniny – typ B
- Zlomenina s motýlovitým medzifragmentom radia
- Zlomenina s motýlovitým medzifragmentom ulny
- Viacetážové zlomeniny – typ C
- Zlomenina jednej kosti
- Zlomenina oboch kostí
Diagnostika
- Klinický obraz – bolestivost, edém s krepitáciou v mieste zlomeniny alebo defigurácia a nestabilita pri zlomenine oboch kostí
- RTG vyšetrenie
Je dôležité vyšetriť perifériu končatiny k vylúčeniu pridružených nervovo-cievnych poranení. Rovnako treba posúdiť stav mäkkých tkanív alebo stupeň ich poškodenia ako pri otvorených, tak pri zavretých zlomeninách.
Pri RTG vyšetrení je dôležité zachytit celé predlaktie vrátane lakťového kĺbu a zápästia.
Terapia
- Konzervatívna liečba – sádrová fixácia na 6 až 8 týždňov
- Chirurgická liečba
- Absolútna stabilizácia osteosyntézou kompresnými šróbmi samotne alebo v kombinácii s autokompresnou dlahou (DCP a LC-DCP)
- Relatívna stabilizácia osteosyntézou premosťujúcimi dlahami (DCP) alebo uhlovými stabilnými dlahami (LCP)
- Intramedulárne klince
- Stabilizácia vonkajším fixátorom – pri otvorených zlomeninách II. a III. stupňa alebo pri rozsiahlom poškodení mäkkých tkanív a pri rozvoji kompartment syndromu
Pri zavádzaní šróbov pre vonkajšiu fixáciu je nutné myslieť na nervové a cievne zväzky!
| Typ zlomeniny určuje spôsob osteosyntézy! Podľa formy zlomeniny sa volí metóda buď absolutná alebo relatívna stabilizácia. |
| Pri zlomeninách oboch kostí predlaktia sa začína výkonom na ulne! Je prístupnejšia a pre predlaktie nosná. Ale ak je ulna komplikovanejšie poranená, vtedy sa začína výkonom na radiu. |
Pooperačná rehabilitace musí začať do 2 až 3 týždnov od výkonu, je možné začať po odoznení bolestí
Komplikácie:
|
Kombinované zlomeniny predlaktia
Monteggiova zlomenina
Zlomenina proximálnej ulny + luxácia hlavičky radia
Galeazziho zlomenina
Zlomenina radia + luxácia hlavičky ulny
Essex-Lopresti zlomenina
Zlomenina hlavičky radia + ruptura interoseálnej membrány + disjunkcia radioulnárneho skĺbenia
Zlomeniny distálneho radia
Predstavujú najčastejší typ poranenia skeletu horných končatín. Poranenie je typické pre starších pacientov s prevahou žien. Vznikajú ako následok pádov na extendovanú končatinu, často v teréne osteoporózy. Druhú významnú skupinu tvoria muži v 2. až v 4. decéniu, väčšinou následkom vysokoenergetických poranení pri dopravných nehodách alebo adrenalinových športoch.
Klasifikácia
- Extraartikulárne zlomeniny
- Intraartikulárne zlomeniny (parciálne) – čiastočné zachovanie spojenia mezi diafýzou a kĺbnou plochou
- Intraartikulárne zlomeniny – úplné oddelenie kĺbovej plochy od diafýzy
Collesova zlomenina
Extraartikulárna zlomenina s typickou dislokáciou metafýzy dorzálne a radiálne. Vzniká pri páde na ventrálnu stranu zápästia.
Smithova zlomenina
Extraartikulárna zlomenina s typickou dislokáciou (anguláciou) volárne. Vzniká pri páde na dorzálnu stranu zápästia.
Diagnostika
- Klinický obraz
- RTG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
CT vyšetrenie je indikované pri intraartikulárnych zlomeninách a poslúži k doplneniu informácie potrebné pre rozhodnutí o dalšom spôsobe liečby. Ale v klinickej praxi sa využíva a bohato postačuje RTG snímok.
Terapia
Základnom liečby je obnovenie radia a ulny, obnovenie kongruencie kĺbovej plochy, jej palmárneho sklonu a radiálnej inklinácie.
O spôsobe liečby nerozhoduje len typ zlomeniny ale aj:
- prítomnost pridružených poranení
- vek a celkový zdravotný stav
- očakávanie a schopnost spolupráce pacienta (compliance)
- Konzervatívna liečba
- nedislokované zlomeniny – fixácia na 4 – 6 týždňov
- dislokované zlomeniny – repozícia v lokálnej anestézii (1% mesocainom) a fixácia na 4 – 6 týždňov
- Chirurgická liečba
- perkutánna fixácia K-drátmi – prevažne u detí
- osteosyntéza ťahovými šróbmi
- dlahová osteosyntéza
- intramedulárna fixácia
- vonkajšia fixácia – pri otvorených zlomeninách
Chrirurgická liečba je indikována v prípade krátenia radia o viac ako 2 mm v porovnaní s ulnou, pri dorzálnom sklone kĺbovej plochy > 5°, pri volárnom sklone kĺbovej plochy > 10° alebo pri intraartikulárnom schodíku väčším ako 1 mm. V posledných rokoch je rozšírená najmä dlahová osteosyntéza s využitím uhlových stabilných implantátov.
Pooperačná rehabilitácia je potrebná od prvého dňa operácie v zmysle mobilizácie ramena, lakťa a prstov. Inak sa ruka musí dočasne imobilizovať dlahou alebo ortézou, ktoré je potrebné ponechať do zhojenia operačnej rany (do extrakcie stehov) .
Pri konzervatívnej terapii je nutné začať s rehabilitáciou 6 až 8 týždňov od vzniku zlomeniny, resp. ihneď po odstránení sádry. Počas fixácie je dôležitá elevácia celej hornej končatiny ako prevencia edémov.
Komplikácie
- Zhojenie v malpozíci
- Vznik pseudoartrozy – ojedinele
- Ruptura šlachy m. extensor pollicis longus
Zlomeniny os scaphoideum
Ide o najčastejšie poranenú kosť zápästia a približne v 70% je zlomenina v strednej tretine. Proximálny pól kosti býva zlomený v 20% prípadov a distálný pól v 10%. Zlomeniny vznikajú najčastejšie pri pádoch na extendovanú hornú končatinu, často v spojení so športovými aktivitami alebo pri dopravných nehodách.
Klasifikácia
Klasifikácia podľa Herbeta:
- Stabilné zlomeniny
- Nestabilné zlomeniny
- Zlomeniny s predĺženým hojením
- Pseudoartrozy
Diagnostika
- Klinický obraz – bolesť na radiálnej strane zápästia, obmedzená hybnosť, bolest pri tlaku vo fossa la tabatiere
- RTG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
CT vyšetrenie poslúži k doplneniu informácií potrebných pre rozhodnutí o ďalšom spôsobe liečby.
Terapia
- Konzervatívna liečba – stabilné zlomeniny strednej a distálnej tretiny kosti
- Chirurgická liečba – nestabilné zlomeniny
- Palmárny prístup (konvenčný) – zlomenina v distálnych 2/3 kosti + trieštivé zlomeniny
- Dorzálny prístup – zlomenina proximálnej alebo strednej tretiny kosti
- Palmárny perkutánny prístup – nedislokované alebo minimálne dislokované zlomeniny strednej tretiny kosti
| Ak nie je pakĺb člnkovitej kosti adekvátne liečený, dochádza k vzniku artrotických zmien v radiokarpálnom a následne aj v mediokarpálnou kĺbe s výraznou bolesťou a obmedzenou hybnosťou. |
Pri konzervatívnej liečbe je potrebná fixácia zápästia v 20° uhle v dorzálnej flexii, ktorá nejmenej obmedzuje rozsah pohybov v zápästnom kĺbe po odstránení fixácie. Dĺžka fixácie v sadre by mala byť 5 – 6 týžňov. Pri zlomenine distálnej polovice je vhodné doplniť kontrolné CT k posúdeniu hojenia kosti. Distálna polovica je menej vaskulárne zásabená a niekedy dochádza k nezhojeniu. Nehojenie viac ako po 8 týždňoch je indikáciou k operačnej liečbe na špecializovanom pracovisku chirurgie ruky.
Pooperačná rehabilitácia je potrebná ihneď po výkone, kedy treba mobilizovať ramenný a lakťový kĺb a prsty ruky. Po odstránení fixácie je potrebná fyzioterapie doplnená o mobilizáciu zápästia a palca.
Komplikácie
- Vznik pseudoartrozy
- Vznik karpálneho kolapsu a pourázovej artrozy zápästia
Poranenia ostatných karpálnych kostí
Najčastejšie sú to zlomeniny os triquetrum a os trapezium, najmenej často je poranená os trapezoideum. Zlomeniny sa môžu vyskytovat izolovane alebo ako súčasť komplexného poranenia zápästného kĺbu. Väčšinu izolovaných poranení je možné liečit konzervatívne fixáciou na 4 až 6 týždňov. V prípade nestabilných alebo komplexných zlomenín je indikovaná operačná liečba ako prevencia poúrazových artrotických zmien.
Zdroj: Zdroje a literatúra