Hernia umbilicalis
Umbilikálna hernia má pravý kongenitálny pôvod. Podviazaním pupočnej šnúry pri pôrode sa neuzavrie umbilikálny otvor vo fasciách a aponeurózach. Vyskytuje sa u 15 – 20 % novorodencov. U väčšiny detí sa defekt umbilikálnej hernie zatvorí do 2 rokov života., najmä ak nemá priemer > 1,5 – 2 cm. V dospelosti sa častejšie umbilikálna hernia vyskytuje u žien a býva symptómom stavov so zvýšeným intraabdominánym tlakom pri ascite, malígnych ochoreniach a gravidite.
Klasifikácia
Novorodenecká umbilikálna hernia
- Výskyt u 10 – 30% živo narodených
- Prevažne asymptomatická
- Inkarcerácia ojedinele až vzácne
- Malé defekty sa uzatvárajú počas 12 – 18 mesiacov
Umbilikálna hernia u dospelých
- Jedná sa o najčastejšiu získanú herniu
Klinický obraz
- Vyklenutie pupka
- Hmatný anulus hernie v pupku
Diagnostika
- Fyzikálne vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
Diagnostika pupočnej hernie by mala byť postavená na fyzikálnom vyšetrení tzv. 4 (5) P – pohľad (aspekcia), pohmat (palpácia), poklep (perkusia) a posluch (auskultácia). Pre stanovenie veľkosti a lokalizácie je podstatná aspekcia. Perkusia s auskultáciou sú významné pri rozpoznávaní komplikácii hernie (peritoneálne dráždenie, črevná nepriechodnosť a pod.). Palpácia slúži k upresneniu veľkosti hernie, objasneniu bránky, určí či sa jedná o herniu reponibilnú alebo irreponibilnú, pomáhá odhadnúť orgány vo vaku hernie a môže poskytnúť mnoho ďalších informácii.
Terapia
- Novorodenecká hernia – operácia, ale až po 2. – 3. roku dieťaťa
- Hernia u dospelých
- Otvorená operácia
- jednoduchá sutura alebo strechovitá plastika podľa Mayo (Mayo plastika)
- pri defekte s priemerom > 4cm je indikovaná inzercia sieťky
- Laparoskopická operácia
- Technika IPOM (intraperitoneal onlay mesh)
- Implantácia sieťky na peritoneum z transabdominálneho prístupu
- Sieťka musí byť impregnovaná ochrannou vrstvou proti tvorbe adhézii
- Otvorená operácia
Hernia v linea alba, epigastrická hernia
Všetky defekty vo fascii nachádzajúce sa v strednej rovine od processus xiphoideus po symphysis ossis pubis sa súhrnne nazývajú ako herniae linae albae. V prípade, že je hernia umiestnená nad pupkom smerom k xiphoidu, hovoríme o hernii epigastrickej. Hernie v tejto oblasti sa zvyčajne tvoria až v dospelosti. Bývajú spojené s obezitou a tehotenstvom. Často sa prejavujú ako malý defekt s obsahom preperitoneálneho tuku alebo omenta.
Klinický obraz
- Bolesť v mieste hernie
Terapia
- Sutura defektu Mayo plastikou
- Implantácia sieťky preperitoneálne v prípade rozsiahleho defektu
Hernia v jazve
Hernie v jazve sú definované ako prietrže v oblasti vyhojenej incízie, pričom vak prietrže je tvorený parietálnou vrstvou peritonea. Ide o najčastejšiu chirurgickú komplikáciu. Najčastejšie sa tvoria v prvých 5 rokov po primárnej operácii. Hernia in cicatricae sa vyskytuje približne u 10 – 15 % pacientov po abdominálnej incízií.
Etiopatogenéza
Vznik hernie je väčšinou spojený s poruchou hojenia (sanatio per secundam intentionem) operačnej rany (4x častejšie). Väčšinou po vertikálnych lapartómiach.
- Infekcia
- Obezita (BMI > 25 ) alebo malnutrícia
- Vek > 60 rokov
- Fajčenie
- Imunosupresívna terapia
- Sutura pod napätím
- Systémové ochorenia spojiva
Mimoriadne dôležité sú typy incízii. Najnižší výskyt hernii sa vyskytujú pri transverzálnych prístupoch do brušnej dutiny. Vertikálne incízie navyše prerušujú segmantálnu inerváciu a tým prispievajú k oslabeniu brušnej steny.
Diagnostika
- Fyzikálne vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
Diagnostika fyzikálnym vyšetrením má rovnaký princíp ako pri pupočnej hernii. Bránka hernie je väčšinou dobre hmatná. Vždy je potrebné skontrolovať celú jazvu, pretože hernia môže byť multilokulárna. U obéznych pacientov s podozrením na herniu v jazve a s nejasným klinickým nálezom, je lepšie pacienta vyšetriť pomocou USG alebo CT.
Terapia
- Konzervatívna liečba
- Brušné pásy na spevnenie brušnej steny – nejde ani tak o liečbu ako skôr zabránenie zväčšenia hernie
- Chirurgická liečba
- Sutura defektu
- Syntetické sieťky (laparotomicky, laparoskopicky) v prípade väčších defektov
K chirurgickej liečbe sa pristupuje až po 5 mesiacoch od primárnej operácie.
Komplikácie hernii
- Inkarcerácia hernie
Inkarcerácia je najnebezpečnejšou komplikáciou, ktorá môže pri herniách nastať. Ide o uväznenie brušného orgánu vo vaku hernie, kedy dôjde k útlaku a zhoršeniu jeho cievneho zásobenia.
Priebeh inkarcerácie:
- Útlak nízkotlakového žilového systému
- Vznik edému, hemostázy až pasívnej hemorhagickej infarzácie
- Útlak vysokotlakového tepenného systému s následnou ischemickou nekrózou
- Tvorba transsudátu vo vaku hernie, zinfikovanie a rozšírenie do okolia
- Progresia stavu do perforácie čreva
- Penetrácia zápalu
- do brucha a zapríčiní peritonitidu
- do břišní stěny a zapríčiní jej flegmónu alebo absces
Pri podozrení na črevnú nepriechodnosť či perforačnú peritonitídu vzťahujúcu sa ku komplikáciam hernie je vhodný RTG natívny snímok brucha (pokiaľ je to možné, tak vždy v stoji)!
V rámci akútneho riešenia inkarcerovanej hernie je možné ešte pred samotnou operáciou aplikovať pacientovi analgetiká (napr. Dolsin) a pokúsiť sa herniu zreponovať späť do dutiny brušnej.
Anatómia:
Zdroj: Zdroje a literatúra