U pacienta sa krvácanie manifestuje subjektívnymi ťažkosťami, klinicky sa prejavuje buď akútnym krvácaním alebo chronickou anemizáciou.
- Akútne krvácanie – patrí medzi náhle príhody brušné.
- Artériové krvácanie – najčastejšie z vredov
- Venózne krvácanie – najčastejšie z varixov (pažerák)
- Chronické krvácanie (anemizácia) – stav spojený s príznakmi ako slabosť, únava, malátnosť, nevýkonnosť, bledosť. Stav vzniká najmä pri zhubných nádorových ochoreniach tráciaceho traktu, chronickom zlyhávaní pečene a obličiek, pri hematologických ochoreniach.
Klinický obraz
- Hemateméza – zvracanie jasnočervenej, tekutej krvi (pažerák) + koagulá (žalúdok).
- Melaneméza – zvracanie tmavohnedej až čiernej krvi (kávová usadenina alebo tmavé prúžky – hematínový obsah).
- Meléna – riedka, čierna, kolomažovitá stolica, príznak krvácania z hornej časti GIT, pri spomalenej pasáži aj z colon ascendens. Čierne sfarbenie vzniká vplyvom pôsobenia baktériovej črevnej flóry. Prejavy vznikajú už pri úniku 100 ml krvi.
- Enteroragia – peranálny odchod červenej krvi alebo krvných koagúl je príznak krvácania z hrubého čreva alebo konečníka.
Etiopatogenéza
- Erózie a fisúry – lézie sliznice nepresahujúce lamina muscularis mucosae
- Vred – hlboká lézia zasahujúca aj do lamina muscularis mucosae
- Ulcus simplex Dieulafoy – sliznicová lézie, kde nie je prítomný slizničný defekt, ale ide o krvácanie zo slizničnej alebo podslizničnej cievy bez erózie a ulcerácie. Prevalencia 0,3 – 6,7% s letalitou do 25%
- Malory-Weissov syndróm – trhlina sliznice, ktorá vzniká pri opakovanom prudkom zvracaní, najčastejšie v oblasti kardie alebo distálnej časti pažeráka
- Pažerákové varixy – v rôznom stupni dilatované podslizničné a slizničné venózne plexy pažeráka, ktoré sú dôsledkom portálnej hypertenzie
- Polypy a nádory – menej často zdrojom krvácania
- Zápaly – patria medzi benígne zdroje krvácania (špecifické aj nešpecifické zápaly) – ezofagitída, gastritída, bulbitída, duodenitída, enteritída, kolitída, Crohnová choroba, ulcerózna kolitída, kandidóza
- Angiodysplázie – patologický zmenené sliznicové cievy, ktoré sú dilatované, niekedy prominujú nad povrch sliznice a majú menejcennú cievnu stenu v zmysle angiopatie
Klasifikácia
Klasifikácia krvácania z ulcerogénnych lézii (erózie, fisúry, vredy, Dieulafoy lézie) – podľa Forresta:
| Forrest 1a – F1a | Aktívne striekajúce krvácanie z vredu |
| Forrest 1b – F1b | Aktívne krvácanie bez striekajúcej krvi – presakovanie |
| Forrest 2a – F2a | Viditeľná cieva/trombus, bez aktívneho krvácania |
| Forrest 2b – F2b | Pevne lipnúce koagulum na spodine vredu |
| Forrest 2c – F2c | Vred s hematínovým povlakom |
| Forrest 3 – F3 | Vred s čistou spodinou |
Klasifikácia krvácania z pažerákových varixov – podľa Paqueta:
| Paquet I | Malé, mierne a rovnako elevované cievy, ktoré možno ľahko komprimovať |
| Paquet II | Veľké zvlnené cievne kmene, ktoré zapĺňajú až 1/3 lúmenu a nemožno ich komprimovať endoskopom |
| Paquet III | Veľké zvlnené cievne kmene, ktoré zapĺňajú viac ako 1/3 lúmenu |
| Paquet IV | Protrúzie varixov do viac ako pol lúmenu |
Diagnostika
- Anamnéza – dôležité je zistiť farbu krvi (čersvá červená krv / čierna, tmavočervená krv)
- predchádzajúca vredová choroba
- užívanie analgetík, antipyretík, antireumatík
- abúzus alkoholu, fajčenie
- úraz, cudzie teleso v GIT
- Klinické a laboratórne vyšetrenie
- Tlak krvi, pulz, hemoglobín
- Blackmore-Semgtakenova sonda – odlíši pažerakové a žalúdočné krvácanie
- Zobrazovacie vyšetrenie
- Ezofago-gastro-duodenoskopia (gastrofibroskopia)
- Kolonoskopia
- Enteroskopia
- Endoskopická retrográdna cholangio-pankretikografia (ERCP)
- Laparoskopia
- Rádiodiagnostika
- Angiografia
- Ultrasonografia
- CT vyšetrenie
- Scintigrafia
| Lokalizácia, závažnosť krvácania a možnosť recidívy sa určuje hlavne podľa tzv. „red color sign“ – červeno sfarbeného miesta na varixe, ktoré prominuje nad povrch varixu a býva najčastejšie miesto krvácania. |
| Kritéria masívneho krvácania:
o Pokles systolického tlaku pod 90 mmHg o Vzostup pulzov nad 100 – 110 / min o Hodnota hemoglobínu pod 80 g/L o Oligúria až anúria – pokles hodinovej diurézy pod 40 – 50 ml/hod. o Celkový stav pacienta – bledosť až cyanóza, nepokoj, dyspnoe |
Terapia
1. Konzervatívna liečba
Hemostyptiká
- Kyselina paraaminometylbenzoová – Pamba (syntetický fibrinolytický inhibítor)
- Dicynone (zvyšuje adhezivitu trombocytov)
- Exacyl (inhibítor fibrinolytickej aktivity plazmínu)
- Kanavit (vitamín K)
Vazoaktívne látky
- Terlipresin – Remestyp (žnižuje prietok krvi v splanchnickej oblasti a účinok na hepatoportálny obeh podporuje vytvorenie stabilného zhluku trombocytov)
Plazmaexpandéry (pôsobia na onkotický tlak)
- Dextran 6%
- Rheodextran 10%
- Gelafundin
- Haemaccel 3,5%
- Elohast 69%
- HAES-Steril 6%
Čerstvá zmrazená plazma (patrí medzi plazmaexpandéry + dodáva všetky koagulačné faktory)
Trombocytárny koncentrát
Somatostatínové preparáty – znižujú prietok krvi v splanchnickej oblasti
- Stilamin – syntetický pripravený hormón somatostatín
- Sandostatin (oktreotid) – analóg somatostatínu, má dlhšiu dobu pôsobenia
Fibrinogén Human – krvný derivát, ľudský fibrinogén
Prothromplex Total TIM 4 – ľudský parciálny protrombínový komplex na substitúciu II, VII, IX, X
2. Endoskopická liečba – gastrofibroskopia, kolonoskopia, duodenoskopia
Injekčná metóda endoskopie
- Adrenalín – epinefrín (sympatomimetikum ) – lokálny vazokonstrikčný účinok pri kapilárnom krvácaní a vredovom krvácaní
- Aethoxysklerol – polidocanol (venofarmakum) – pri pažerákových varixoch, kŕčových žilách a hemoroidoch
- Alkohol (absolútny čistý alkohol) – pri vredovom krvácaní
- Fibrínové lepidlá – Beriplast (lokálne hemostyptikum) – pri vredovom krvácaní
- Histoakryl – n-butyl-2-cyanoakrylát – mieša sa s lipiodolom pre spomalenie tuhnutia
Koagulačná metóda
- Monopolárna elektrokoagulácia
- Bipolárna elektrokoagulácia
- NYG-laser / Argón-beamer – pri krvácaní z karcinómu
Mechanická metóda
- Elastické ligatúry – „banding“
- Endoloop – endoskopické slučky
- Hemoklipy – titánové hemoklipy
3. Chirurgická liečba
- Opich krvácajúcej erózie / vredu pomocou gastroduodenotómie
- Excízia vredu s okolím
- Resekcia žalúdka (zvyčajne subtotálna gastrektómia)
- Resekcia Meckelovho divertikla
- Resekcia hrubého čreva (subtotálna kolektómia) – pri hemoragickej ulceróznej kolitíde
- Resekcia krvácajúceho nádoru
- Azygoportálna dekonexia – pri krvácaní z varixov
- Splenektómia, ev totálna gastrektómia – pri segmentálnej portálnej hypertenzii
Indikácie na chirugickú liečbu:
|
Zdroj: Zdroje a literatúra