Akútna apendicitída
Akútna apendicitída patrí medzi najčastejšie chirurgické ochorenia a postihuje približne 7 % populácie. Apendicitída je najčastejšia NPB, ktorá sa vyskytuje v každom veku. Ide o zápal apendixu, ktorý je podmienený obštrukciou lúmenu z rôznych príčin.
Etiopatogenéza
Apendicitída vzniká následkom obštrukcie lúmenu, ktorú spôsobuje:
- Hyperplázia lymfatického tkaniva (60 %)
- Koprolit alebo stáza stolice(35 %)
- Cudzie teleso, ev. parazity (4 %)
- Tumor (1 %)
Hyperplázia lymfatického tkaniva vzniká sekundárne následkom infekcie, najmä v detskom veku a adolescencii. Hyperplázia sa vyskytuje aj pri Crohnovej chorobe, mononukleóze, amébiaze, virózach a pri infekciách respiračného systém a GIT.
Koprolity a stáza stolice sú veľmi často príčinou obštrukcie lúmenu u starších pacientov.
Parazity dominujú najmä vo východných krajinách Ázie.
Patogenéza apendicitídy:
- Lymfatické folikuly sa intenzívne zväčšujú vo veku 12 – 20 rokov, čo je v korelácii s nárastom incidencie apendicitíd v tomto období. Nezávisle od obštrukcie podmieňuje vznik apendicitídy vzostup tlaku v lúmene apendixu. Na vzostupe tlaku sa podiela zvýšená sekrécia tekutín a hlienov sliznicou. Stagnácia materiálu v apendixe a pomnoženie mikroorganizmov v obsahu spolu s prienikom leukocytov do extravazálneho priestoru apendixu vedú k jeho distenzii s viscerálnou bolesťou s charakteristickou lokalizáciou.
- Kontinuálnym vzostupom intraluminálneho tlaku dochádza k obštrukcii lymfatickej drenáže a vznikne edém apendixu.
- Pokračujúci vzostup tlaku vedie k obštrukcii venóznej cirkulácie s progresiou edému a venostatickej ischémie apendixu. Črevné baktérie prekonajú slizničnú bariéru a prenikajú do steny (supuratívna apendicitída).
- Ďalšie zvýšovanie tlaku spôsobí zástavu arteriálneho prietoku s následným vznikom gangrény až perforácie s rozvojom difúznej peritonitídy.
Klinický obraz
Patologický nález – viac typov zápalov:
Ø Appendicitis catarhalis Ø Appendicitis phlegmonosa Ø Appendicitis ulcerosa Ø Appendicitis gangrenosa Ø Apendicitis perforativa |
- Bolesť
- Nechutenstvo, nauzea a zvracanie
- Afebrílie, ev. subfebrílie, febrílie
- Hnačka, dyzúria (výnimočne)
Bolesť začína paraumbilikálne alebo v epigastriu a migruje do pravého dolného kvadrantu brucha (pravé hypogastrium). Bolesť má často kolikovitý charakter pri obštrukcii lúmenu koprolytom. Bolesť je stupňovitá a progresívne sa zhoršuje.
Nechutenstvo, nauzea a zvracanie sú typické príznaky spojené s vývojom ochorenia.
Pri začínajúcom ochorení je pacient afebrílny, ev. subfebrílny. Výraznejší vzostup teploty sa pozoruje pri perforácii apendixu.
Hnačka alebo dyzurické ťažkosti vnikajú pri iritácii steny orgánu, ktorý nalieha na zapálený apendix.
Diagnostika
- Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie – 5P (pohľad, posluch, poklep, pohmat a per rectum)
- Laboratórne vyšetrenie – elevácia zápalových parametrov, leukocytóza
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- Diagnostická laparoskopia + apendektomia
Fyzikálne vyšetrenie:
- Pohľad
- postoj a chôdza, zmeny vyplývajúce zo spazmu dráždených svalov; u ležiacich polohu a aktívnu pohyblivosť na posteli, úľavová poloha a neochota ju meniť
- Posluch
- Peristaltika – nález kovových tónov, alebo útlm peristaltických tónov v intervale 5 – 35 minút
- Poklep – kvalita vyvolaného zvuku
- Bubienkový (norma) – dilatované črevo
- Skrátený – stiahnuté svalstvo, solídne ložisko, zápalový infiltrát, cysta, naplnený močový mechúr
- Bolestivosť pri poklepe
Rovsingov príznak – zatlačenie na brušnú stenu v ľavom hypogastriu, pri náhlom uvoľnení tlaku spôsobí bolesť v pravom hypogastriu. Charekteristický príznak pre apendicitídu. |
Blumbergov príznak – postupný tlak ruky na brušnú stenu, pri náhlom uvoľnení tlaku spôsobí bolesť. Patognomický príznak pre zápal v brušnej dutine. |
Pléniesovo znamenie – bolestivý poklep na brušnú stenu. Charakteristický príznak peritoneálneho dráždenia. |
Dunphyho príznak – bolesť pri náhlom zvýšení vnútrobrušného tlaku zakašľaním. |
Iliopsoasový príznak – ak apendix nalieha na m. iliopsoas, môže byť bolesť vyvolaná hyperextenziou v bedrovom kĺbe. |
Obturátorový príznak – ak je apendix uložený subcekálne v malej panve, tak môže byť bolesť vyvolaná iritáciou m. obturatorius pri intra- a extrarotáciou končatiny v koxe pri flexii v bedre a kolene. |
Paraklinické vyšetrenie:
USG vyšetrenie je vysoko senzitívna aj špecifická. Apendicitída je pravdepodobná pri náleze zhrubnutia steny apendixu na viac ako 8 – 10 mm, ev. dôkaz voľnej tekutiny a tekutej kolekcie s charakterom abscesu v periapendikulárnom priestore.
CT vyšetrenie s kontrastom je indikované pri nepreukáznom USG vyšetrení. Má takmer 100% špecificitu a 97% senzitivitu. V náleze je zhrubnutá stena apendixu, zápalové zmeny priľahlého tukového tkaniva, ev. prítomnosť koprolytu v apendixe.
Terapia
- Laparoskopická apendektómia
- Drenáž a ATB – pri abscese metóda 1. voľby
V súčasnosti sa považuje za indikáciu operačnej liečby pri akútnej apendicitíde perzistujúca bolesť so vzostupom teploty, vzostup leukocytov s posunom doľava, alebo zhoršujúci sa klinický stav.
Výnimku okamžitej apendektómie tvorí len periapendikulárny absces, ktorý sa o ošetruje v prvej fáze perkutánnou drenážou a podaním širokospektrálnych ATB (napr. kombinácia ciprofloxacinu + metronidazolu).
Subakútna apendicitída
Subakútna apendicitída (periapendikulárny absces) je osobitá forma, resp. komplikácia akútnej apendicitídy, pri ktorej vzniká hromadenie hnisu v okolí apendixu. Lokalita je absolútne ohraničená adhéziou čriev, omenta a nástenného peritonea. Ochorenie je charakteristickejšie pre detský vek.
Etiopatogenéza
Hnisavé ložisko vzniká kolikváciou zápalového periapendikulárneho infiltrátu (perityphlitis), alebo ohraničením hnisu vyliateho pri perforácii apendixu okolitými črevnými kľučkami a omentom.
Klinický obraz
- Bolesť
- Schvátenosť
- Potenie
- Tachykardia a tachypnoe
- Zvýšenie teploty
- Blumberg, Rovsing, Plénies pozitívny
Klinická jednotka vychádza z akútnej apendicitídy, ktorá ako katarálny zápal prechádza po 24-48 hodinách klinického priebehu štádiom flegmonózneho zápalu do gangrény.
Terapia
- Drenáž Tygonovým drénom + širokospektrálne antibiotiká
- Apendektómia v druhej dobe
Zdroj: Zdroje a literatúra