Zlomeniny acetabula, luxácia v bedrovom kĺbe

Zlomenina acetabula

K zlomeninám acetabula dochádza pri vysokoenergetických úrazoch (autonehody, pády z výšky) a to priamym nárazom na bok alebo nepriamym nárazom (náraz kolena o prístrojovú dosku – dashboard injury). Sú často v kombinácii s inými zlomeninami. Len 10% zlomenín panvového kruhu prebieha transacetabulárne.

Klasifikácia

  1. Zlomeniny predného pilieru
  2. Zlomeniny zadného pilieru

Delenie podľa Judeta a Letournela (AO klasifikácia):

  1. Intraartikulárne zlomeniny Typ A (čiastočné) – postihnutý len jeden pilier
  2. Intraartikulárne zlomeniny Typ B (čiastočné) – postihnuté oba piliere
  3. Intraartikulárne zlomeniny Typ C (kompletné) – oba piliere oddelené od os ilium
    • vertikálna separácia (C1)
    • horizontálna separácia (C2)
    • zmiešaná separácia s postihnutím sakroiliakálneho skĺbenia (C3)

Podrobné rozdelenie zlomenín: Zlomeniny panvy

Diagnostika

  • Anamnéza a klinický obraz
  • USG vyšetrenie
  • RTG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
zelená – predná stena acetabula
červená – zadná stena acetabula
hnedá – hlavica femuru
žltá – strecha acetabula
modrá – ilioischiadická línia
fialová – iliopectineálna línia
Kominutívna minimálne dislokovaná zlomenina ľavého acetabula, lomná línia pokračuje na horné ramienko os pubis, cez os ischii až na dolnú os ilium.
Rovnaký snímok:
Zlomenina ľavého acetabula so znázornenou lomnou líniou

Terapia

  1. Konzervatívna liečba – nedislokované zlomeniny (bez ohrozenia stability kĺbu)
    • pokoj na lôžku s včasnou rehabilitáciou
  2. Chirurgická liečba – dislokované zlomeniny, nestability kĺbu
    • Trakcia
    • Vonkajší fixátor
    • Kompresné šróby a dlahová osteosyntéza
    • Totálna endoprotéze (TEP)

Trakcia je väčšinou len dočasná a ide skôr o analgetickú metódu u dislokovaných zlomenín do doby, než je pacient schopný operácie. Vonkajší fixátor je pomerne jednoduchým riešením. Jedná sa o premostenie dvoch a dvoch Schanzových šróbov zavedených supraacetabulárne (panvový fixátor) a jeho prepojenie na 2 až 3 šróby zavedené vetrolaterálne do hornej tretiny stehennej kosti, a to oboma stranami panvového fixátoru. Realizuje sa až po repozícii zlomeniny v oblasti acetabula.
Operáciu je nutné vykonat čo najskôr, maximálne do 10 až 14 dní.

Repozícia luxovaného bedrového kĺbu je prioritný a urgentný zákrok, aby sa čo najviac skrátila doba, počas ktorej je hlavica femuru ohrozená poruchou výživy z ciev, ktoré prechádzajú kĺbovým puzdrom!

Komplikácie

  1. Včasné komplikácie
    • Panvový kompertment syndrom – rozpínajúci hematom utláča velké cievy (kadiálna insificiencia zo zníženého návratu, renálna dysfunkcia, ischémia splanchniku).
      Klinický obraz: narastajúci hematom na USG alebo CT vyšetrení, oligúria až anúria, ischémia DK, neurologický deficit DK!
      • predný paravezikálny PKS – krvácanie z prednej vetvy a. iliaca interna, a. obturatoria nebo a. pudenda –> terapia: embolizácia, tamponáda
      • zadný gluteoperineálny PKS – krvácanie zo zadnej vetvy a. iliaca interna, a. glutea superior –> embolizácia, ligácia a. iliaca interna
      • zmiešaný abdominopelvický KS –> revízna laparotómia
  2. Pooperačné komplikácie
    • Protrahované krvácanie
    • Komplikácie pri hojení operačnej rany
  3. Neskoré komplikácie
    • Paraartikulárna osifikácia
    • Nekróza hlavice femuru
    • Artróza bedrového kĺbu
    • Asymetria panvového kruhu a skrátenie DK
  4. Urologické komplikácie
    • Nutkanie na močenie
    • Atónia močového mechúra
    • Inkontinencia moču
    • Erektilná dysfunkcia

Pooperačná rehabilitácia

Poranenie acetabula vyžaduje vždy odhlahčovanie DK po dobu 2 až 3 mesiace. Plne indikovaná je aj lázenská liečba. Doba obmedzení je na pol roka.

Luxácia v bedre

Luxačné poranenie bedrového kĺbu vzniká ako následok vysokoenegetického úrazu. Často sa jedná o prenesený náraz flektovaného kolena na prednú prístrojovú dosku auta pri autonehode (dashboard injury).

Klasifikácia

Klasifikácia podľa smeru luxácie:

  1. Luxatio retrocotyloidea (zadná luxácia)
    • luxatio iliaca – horná zadná luxácia
    • luxatio ischiadica – dolná zadná luxácia
  2. Luxatio praecotyloidea
    • luxatio pubica – horná predná luxácia
    • luxatio obturatoria – dolná predná luxácia

Klasifikácia podľa prítomnosti zlomeniny:

  1. Izolovaná luxácia
  2. Luxačná zlomenina – luxácia spojená so zlomeninou
    • zadnej steny acetabula (najčastejšie)
    • hlavice femuru (Pipkinová zlomenina)
    • spodiny acetabula a medializáciou hlavice femuru (centrálna luxácia)

AO klasifikácia:

  1. predná luxácia
  2. zadná luxácia
  3. centrálna luxácia
  4. obturátorová luxácia
  5. iné luxácie
Vždy vyšetriť prekrvenie a motorickú aj senzitívnu inerváciu periférie končatiny!

  • zadná luxácia – lézia n. ischiadicus = peroneálna lézia
  • predná luxácia – lézia n. femoralis (ev. s a. femoralis)

Diagnostika

  • Klinický obraz – bolest, postavenie končatiny podľa smeru luxácie
    • zadná luxácia – semiflexia, addukcia a vnútorná rotácia, skrátenie končatiny
    • predná luxácia – abdukcia, vonkajšia rotácia, skrátenie končatiny
  • RTG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie

CT vyšetrenie je vhodné po repozícii, pretože ozrejmí centraciu hlavice femuru v acetabule a prípadné interpozitum či zlomeninu.

Pipkinová zlomenina I. typu
Luxácia bedrového kĺbu:
červená – luxovaná hlavica femuru
zelená – fyziologické postavenie
žltá – acetabulum

Terapia

  1. Konzervatívna liečba – repozícia
  2. Chirurgická liečba

Operácia je indikovaná u všetkých nestabilných alebo nereponibilných luxácii a luxačních zlomenín.

Rehabilitácia pri konzervatívnom postupe zahŕňa pasívne a následne aktívne cvičenie do 60° flexii v bedrovom kĺbe, motorová dlaha, po odoznení bolestí je možná vertikalizácia s barlami s pokladaním DK, po 6 týždňoch je možná postupná záťaž, plná záťaž od 3 mesiacov.

Pri luxáciach s nedislokovanou zlomeninou zadnej hrany či steny acetabula je vhodná odľahčujúca skeletálna extenzia na 3 až 4 týždne. Následne rehabilitácia s postupnou záťažou od 3 mesiacov.

Pooperačná rehabilitácia následuje po stabilnej dlahovej osteosyntéze zadnej steny acetabula. Musí byť zahájená čo najskôr vertikalizácia s odhlačením DK pomocou barlí. Postupná záťaž začína po 6 až 8 týždňoch, plná záťaž po 3 až 4 mesiace.

Komplikácie

  • Avaskulárna nekróza
  • Posttraumatická artróza
  • Recidivujúce luxácie
  • Paraartikulárna osifikácia
  • Lézia n. ischiadicus – až u 20% pacientov po luxácii

Zdroj: Zdroje a literatúra