Zlomeniny ramennej kosti

MUDr. Tadeáš Tóth

Zlomeniny proximálnej časti humeru

Zlomenina hlavice ramennej kosti sa vyskytuje najčastejšie u starších pacientov (u mladých sa skôr luxuje ramenný kĺb, u detí je to skôr epifyzeolýza hlavice).

  1. Extraartikulárne dvojúlomkové zlomeniny
  2. Extraartikulárne trojúlomkové zlomeniny
  3. Intraartikulárne zlomeniny

Klasifikácia podľa Neera:

rozdelenie zlomenín proximálneho humeru

Podľa počtu úlomkov sa rozdeľuje na  4 anatomické zóny (obr.):

  1. Fraktúra tuberculum major
  2. Fraktúra tuberculum minor
  3. Fraktúra collum anatomicum
  4. Fraktúra collum chirurgicum

Podľa dislokácie fragmentu, t.j. posun > 1 cm alebo odklon > 45°:

  • Bez dislokácie
  • Dvojúlomkové
  • Trojúlomkové
  • Štvorúlomkové

Pri odlomení oboch hrbolčekov so zlomeninou krčku je hlavica ohrozená avaskulárna nekrózou (všeobecne ohrozenie hlavice pri intraartikulárnych zlomeninách, ktoré majú horšiu prognózu než extraartikulárne zlomeniny).

Klasifikácia podľa Zemana:

  • Zlomenina anatomického krčku
  • Zlomenina chirurgického krčku
  • Zlomenina tuberculum majus
  • Zlomenina tuberculum minus
  • Luxačné zlomeniny predné
  • Luxačné zlomeniny zadné

Podľa diskolácie fragmentu:

  1. Addukčná zlomenina
  2. Abdukčná zlomenina

Podľa dislokovaných fragmentov:

  1. Odlomenie tuberculum majus – ťah šľachy supraspinatus
  2. Odlomenie tuberculum minus – ťah šľachy subscapularis mediálne
  3. Zlomenina collum chirurgicum – ťah distálneho fragmentu mediálne (úpon pectoralis major)

Klinický obraz

  • Zmena konfigurácie ramena
  • Edém ramena
  • Antalgické držanie končatiny
  • Obmedzený pohyb
  • Krepitácie úlomkov
  • Hematóm

Diagnostika

  • RTG vyšetrenie v 2 projekciách
  • Vyšetrenie inervácie n.axillaris (pri zlomenine krčku humeru)
  • Vyšetrenie pulzácie na a. radialis
Zlomenina proximálneho humeru

Terapia

  1. Konzervatívna liečba – pri extraartikulárnej dvojúlomkovej zlomenine (nedislokované, dislokované po repozícii stabilné)
    • Desaultov obväz s vypodložením axily + abdukčná dlaha (30° predpaženie a 60° abdukcia, visiaca sádra, šátkový záves – imobilizácia v abdukcii na 3 – 4 týždne
    • Rehabilitácia
  2. Chirurgická liečba – pri extraartikulárnej trojúlomkovej zlomenine a intraartikulárnej zlomenine (zavreté ireponibilné / reponibilné neretinovateľné, otvorené a luxačné zlomeniny)
    • Zavretá repozícia + intramedulárna osteosyntéza podľa Hecketala
    • Otvorená repozícia + dlahová osteosyntéza (T-dlaha, PHILOS – proximal humeral internal locking system)
    • Zaisťujúci klinec (PHN – proximal humeral nail)
    • Šróby, Kirschnerové drôty, ťahová cerkláž
    • CKP pri trieštivej zlomenine s rizikom avaskulárnej nekrózy hlavice

Komplikácie

  • Poranenie ciev
  • Poranenie nervov
  • Avaskulárna nekróza hlavice
  • Zhojenie v malpozícii
  • Malpozácia tuberculum major je príčinou impingement syndrómu – postihnutie subakromiálneho priestoru, spôsobené narážaním proximálneho konca kosti pri abdukcii v ramennom kĺbe na prednom okraji a spodnou plochou akromionu
  • Pseudoartróza
  • Zlyhanie osteosyntézy
  • Adhezívna kapsulitída

Zlomeniny tela humeru

Zlomeniny diafýzy humeru vznikajú priamym alebo nepriamym mechanizmom, priamym nárazom, páčením cez hranu alebo torziou. Humerus je najmenej odolný voči torznému násiliu. Diafýza humeru je vymedzená proximálne od úponu m. pectoralis major a distálne 4 cm nad lakťom.

  1. Zlomenina nad úponom deltoideus  – vzniká ťah m. pectoralis major do addukcie ramena
  2. Zlomenina pod úponom deltoideus – vzniká ťah m. deltoideus do abdukcie ramena

V tesnom susedstve kosti prebiehajú nervovo-cievne zväzky. Ohrozený je predovšedkým n. radialis pri zlomeninách na hranici strednej a distalnej tretiny humeru.

Rovnako a. brachialis môže byt roztrhnutá alebo môže byt zhrnutá jej intima s následnou trombotizáciou. Preto je dôležité uz pri prvom vyšetrení zistiť senzitivitu, motoriku a cievne zásobenie periférie.

 

Klinický obraz

  • Bolesť ramena
  • Patologická hybnosť
  • Edém ramena
  • Hematóm

Diagnostika

  • RTG vyšetrenie v 2 projekciách
  • Vyšetrenie inervácie n. radialis (senzitivita + motorika = extenzia zápästia a prstov)
  • Vyšetrenie pulzácie na a. radialis
Zlomenina diafýzy humeru

Terapia

  1. Konzervatívna liečba
    • Repozícia
    • Fixácia – visiaca sádra, Desault ortéza, abdukčná dlaha, cirkulárna ortéza (funkčná liečba dľa Sarmienta)
    • Imobilizácia na 4 – 12 týždňov
    • Rehabilitácia
  2. Chirurgická liečba – pri neúspešnej repozícii, neurovaskulárnom poranení, otvorené zlomeniny, polytrauma, floating elbow
    1. Intramedulárna osteosyntéza – zaisťovací klinec (ante- alebo retrográdny)
      • Priečne zlomeniny
      • Krátke šikmé zlomeniny
      • Tieštivé zlomeniny
    2. Dlahová osteosyntéza (DCD – dynamic compression plate)
      • Špirálne zlomeniny
      • Dlhé šikmé zlomeniny
      • Poranenie n. radialis
    3. Vonkajšia fixácia
      • Otvorené zlomeniny s poškodením mäkkých tkanív
      • Polytrauma

Operačné prístupy:

  1. Transdeltoideálný prístup – pre proximálne klincovanie
  2. Anterolaterálny a rozšírený anterolaterálny prístup – medzi flexorovú extenzorovú skupinu svalov
  3. Dorzálny prístup – pre distálne klincovanie a zlomeniny v distálnej časti humeru
  4. Distálny dorzálny prístup – pre retrográdne klincovanie

Operačné metódy:

  1. Dlahová osteosyntéza
    • Štandardné (konvenčné) dlahy veľkosti 4,5 mm (pri gracilnejšom skelete 3,5 mm)
    • Uhlové stabilizačné dlahy typu LCP
    • MIPO technika (minimal invasive plate osteosynthesis)
  2. Intramedulárna osteosyntéza
  3. Vonkajšia fixácia

V oblasti distálneho humeru je vhodné vykonať disekciu mäkkých tkanív až ku kosti ako prevenciu poranenia n. radialis!

Zlomeniny distálnej časti humeru

Najčastejšou príčinou poranenia distálnej časti ramennej kosti je priamy mechanizmus – pád na lakeť z dorzálnej strany. Poranenie môže vzniknúť aj nepriamym mechanizmom a to pádom na extendované predlaktie.

  1. Suprakondylárne (extraartikulárne) zlomeniny – epikondylárne zlomeniny
  2. Interkondylárne (intraartikulárne) zlomeniny – transkondylárne zlomeniny 
  3. Intraartikulárne zlomeniny oboch pilierov (T a Y) až po trieštivé zlomeniny celého trochleárneho bloku

Diagnostika

Diagnostika u dospelých pacientov nebýva obtiažna. V anamnéze je úraz a bolest lakťového kĺbu.

  • Klinický obraz
  • RTG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie

V klinickom obraze nachádzame edém, hematom a poruchu funkcie lakťového kĺbu. Vždy je potrebné vyšetriť prekrvenie a inerváciu predlaktia a ruky.
RTG snímok v dvoch projekciách odhalí rozsah poranenia.
CT vyšetrenie určí podrobnú klasifikáciu a určuje stratégiu plánovanej operácie.

Zlomenina distálneho humeru – transkondylárna fr. zasahujúca intraartikulárne

Terapia

Medzi základné zásady liečby patrí:

  • Anatomická repozícia vnútrokĺbnych zlomenín
  • Šetrná operačná technika so zachovaním krvného zásobenia fragmentov – prevencia heterotopických osifikácii
  • Použitá vnútorná fixácia musí byt natoľko stabilná, aby neutralizovala miestne silové pôsobenie počas rehabilitácie
  • Včasná mobilizácia lakťového kĺbu a aktívna rehabilitácia

Chirurgická liečba:

  1. Laterálny prístup
  2. Mediálny prístup
  3. Dorzálny prístup
    • So zachovaním úponu m. biceps brachii
    • Osteotómia olekranonu
Zlomeniny capitulum humeri (laterálne)

Zlomeninu treba stabilizovať dočasne transfixáciou K-drátmi a následne Herbetovými šróbami zapustenými pod povrch chrupky z prednej strany.

Zlomeniny trochlea humeri (mediálne)

Nedislokované zlomeniny sa liečia konzervatívne sádrou na 3 týždne s vedeným pasívnym pohybom 1x denne. Zlomeniny s dislokáciou sa liečia rovnako ako zlomeniny capitulum humeri.

Intraartikulárne zlomeniny jedného piliera (mediálneho / laterálneho kondylu)

Rozhraním medzi oboma piliermi je sulcus capitulotrochlearis. Častejšie sú zlomeniny laterálneho piliéra než mediálneho. Pokiaľ zostáva laterálna časť trochlea humeri na proximálnom fragmente, je lakťový kĺb naďalej stabilný. Pokiaľ je však laterálna hrana kladky na odlomenom fragmente, je umožnený mediolaterálny posun ulny a radia vzhľadom k humeru a pri súčasnom poranení protiľahlého postranného väzu vzniká nestabilita kĺbu. Osteosyntéza záleži od priebehu lomnej línie a môže byť realizovaná jednotlivými ťahovými šróbmi či dlahami (DCP, LC-DCP) alebo pri osteoporotickom teréne taktiež uhlovými stabilnými dlahami (LCP)

Intraartikulárne zlomeniny oboch piliérov

K fixácii zlomenín piliérov je možné použiť 3,5mm rekonštrukčné dlahy alebo preformované dlahy s uzamykatelnými šróbmi (LCP). Podmienkou je fixácia minimálne 2 šróbmi do distálneho a 3 šróbmi do proximálneho fragmentu.

Extraartikulárne zlomeniny

Suprakondylické zlomeniny sa liečia konzervatívne, ak nedochádza k dislokácii fragmentu, prípadne s minimálnou dislokáciou. Používa sa sádrová dlaha na 3 týždne, až potom rehabilitácia. Pri dislokovaných zlomeninách sa indikuje chirurgická liečba formou vnútornej fixácie.

Pooperačná rehabilitácia

  • Po operácii nakladať ramennú ortézu s 70 – 90 ° flexiou v lakťovom kĺbe.
  • Aktívne cvičenie najskôr s dopomocou ihneď prvé dni po operácii, akonáhľe to bolesť dovolí.

 

Zdroj: Zdroje a literatúra