Ateroskleróza dolných končatín (ischemická choroba DK alebo periférne arteriálne ochorenie, v angl. peripheral artery disease PAD) je ochorenie, kedy tkanivá dolných končatín chronicky trpia nedostatkom kyslíku a živín potrebných pre ich správnu funkciu. Podstatou ochorenia je čiastočná alebo úplná obštrukcia periférnych artérii.
Ischemická choroba DK je definovaná prítomnosťou parciálnej alebo kompletnej oklúzie jednej alebo viacerých periférnych tepien na dolných končatinách, ktorá vedie k ischémii postihnutej končatiny.
Pacienti s ICHDK majú zvýšené riziko KVS príhod (akútny infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, náhla srdcová smrť). Celkovo majú 6x vyššiu kardiovaskulárnu mortalitu a 3x vyššiu celkovú mortalitu. Sú celkovo viac ohrozený KVS morbiditou a mortalitou, než závažnou končatinovou ischémiou či amputáciou.
Etiopatogenéza
Medzi rizikové faktory ochorenia patrí:
- Abúzus nikotínu 80 – 90%
- Nedostatok telesného pohybu
- Diéta s vysokým obsahom tukov
- Diabetes mellitus
- Dyslipidémia
- Arteriálna hypertenzia
- Chronická renálna insuficiencia
- Pozitivita zápalových markerov (vysoké hodnoty CRP)
- Hyperkoagulačné a hyperviskózne stavy
- Zvýšené koncentrácie homocysteínu
Riziko vzniku ICHDK stúpa kombináciou rizikových faktorov
2 RF = 5x vyššie riziko
3 RF = 10x vyššie riziko
Fajčenie
Mechanizmus rozvoja a progresie aterosklerózy súvisí s endotelialnym poškodením, arteriálnou proliferáciou hladkého svalstva, zápalmi, zvýšenou sympatikotoniou a metabolickými abnormalitami.
Diabetes mellitus
Zlá kontrola glykémie postupne zvyšuje riziko vzniku aterosklerózy a to v dôsledku makro- a mikroangiopatie. Predovšetkým sú postihnuté artérie predkolenia. Zvýšenie HbA1c o 1% vedie k vzostupu KVS rizika o 26%. Diabetes zvyšuje riziko vzniku symptomatickej ICHDK zvyšuje mortalitu, taktiež mortalitu po rekonštrukčných výkonoch, obmedzuje dĺžku priechodnosti rekonštrukcii a zvyšuje počet amputácii.
Arteriálna hypertenzia
Hypertenzia je významne spojená s rozvojom aterosklerózy. Riziko vzniku klaudikácii je u pacientov s hypertenziou 2x vyšší. Zvýšenie TK o 20 mmHg je spojené s 63% rizikom ochorenia periférnych tepien.
Dyslipidémia
Porucha lipidového metabolizmu patrí medzi rizikové faktory, ktoré nemajú zásadný vplyv na rozvoj ICHDK aj keď koncentrácia celkového cholesterolu > 10 mmol/l zvyšuje riziko vzniku o 5 – 10%.
Homocysteinémia
Vysoké koncentrácie homocysteínu sú spojené so skorším nástupom aterosklerózy a boli až u 41% pacientov s ICHDK. Homocysteín podporuje proliferáciu buniek hladkého svalstva, zvyšuje zápalové zmeny arteriálnej steny a zvyšuje koncentrácie inhibítoru aktivátoru plasminogénu. Homocysteín taktiež zasahuje do uvoľnenia oxidu dusnatého endotelialnými bunkami. Nadbytok homocysteínu vedie k zhrubnutiu cievnej steny, progresii luminálnej stenózy a tvorbe trombu. Na druhú stranu neexistuje štúdia, ktorá by preukázala, že terapeutické ovplyvnenie koncentrácie homocysteínu vedie k zníženiu progresie ICHDK.
Klasifikácia
Ochorenie delíme do 4 štádii podľa Fontaina:
- Asymptomatické štádium
- Štádium klaudikačných bolestí
- 2a – klaudikácie po > 200 m chôdze
- 2b – klaudikácie po < 200 m chôdze
- Štádium kľudových bolestí
- Štádium tvorby ischemických defektov na DK (nekrózy, gangrény)
ICHDK môžeme deliť aj do 3 štádii a 6 kategórii podľa Rutherforda:
| Fontainova klasifikácia | Rutherfordova klasifikácia | |||
| Štádium | Klinický obraz | Štádium | Kategória | Klinický obraz |
| I | Asymptomatický | 0 | 0 | Asymptomatický |
| IIa | Nelimitujúce klaudikácie | I | 1 | Mierne klaudikácie |
| IIb | Limitujúce klaudikácie | I | 2 | Stredne ťažké klaudikácie |
| I | 3 | Limitujúce klaudikácie | ||
| III | Kľudová bolesť | II | 4 | Kľudová bolesť |
| IV | Trofické defekty | III | 5 | Malý defekt |
| III | 6 | Veľký defekt, gangréna | ||
Klinický obraz
- Asymptomatický priebeh 20 – 50%
- Klaudikácie 40%
- Kritická končatinová ischémia 10%
- Bledé a chladné končatiny
- Trofické poruchy – atrofia kože, dystrofia nechtov, hyperkeratóza, mykóza v medziprstí
- Nekrózy a gangrény akrálnych častí
U pacientov s diabetom môžu bolesti chýbať – následkom polyneuropatie!
Približne 20 – 50% pacientov s ICHDK nemá žiadne príznaky, alebo ich má atypické. Pacienti s kritickou končatinovou ischémiou majú vysoké riziko straty končatiny, ale aj nefatálnych a fatálnych KVS komplikácii. Odhaduje sa, že počas roku po stanovení diagnózy kritickej končatinovej ischémie približne 25% pacientov zomrie a 25% bude potrebovať amputáciu. Prognóza týchto pacientov je porovnateľná s malignitami.
- Panvový typ – aorta / a. iliaca (35%)
- Bolesti dolnej časti zadku a stehna
- Stehenný typ – a. femoralis / a. poplitea (50%)
- Bolesti lýtok a absencia popliteálnej pulzácie
- Periférny typ – truncus tibiofibularis, a. tibialis anterior, a. tibialis posterior, a. fibularis, a. dorsalis pedis
- Bolesti chodidiel a absencia pulzácie na ATP a ADP
- Lerichov syndróm – uzáver bifurkácie aorty
- Bolesti v stehnách a impotencia
Diagnostika
- Palpačné oslabenie pulzu – strata pulzu distálne od stenózy artérie o viac ako 90%
- Auskultačne vysokofrekvenčný šelest – u stenózy vyšieho stupňa > 70%
- Brachio-maleolárny index (angle-brachial index) – nižší index pomocou doppler merania
- USG vyšetrenie – doppler
- Digitálna substrakčná angiografia
- CT angiografia
Klinickej praxi sa využíva prakticky len USG vyšetrenie, kde je nález zvýšeného prietoku krvi stenózou (>180cm/s) a znížená amplitúda systolickej „predvlny“. Pri pozitívnom náleze na USG je indikovaná CT angiografia k upresneniu nálezu a vyhotoveniu 3D rekonštrukcie.
Dif. dg: Neischemické (netepenné) príčiny bolesti DK:
|
Terapia
- Konzervatívna liečba – štádium I-II
- ASA / klopidogrel
- Sulodexid (Vessel due) / Cilostazol
- Naftridrofuryl (blokátory fosfodiesterázy III)
- Chodecký tréning
- Intervenčná liečba – štádium III-IV
- Perkutánna transluminálna angioplastika (PTA)
- Chirurgická liečba – štádium III-IV
- Trombendarterektómia
- Bypass – protetický/autológny
- Amputácia DK
Štádium I + II
Pacienti sú podstatne viac ohrození KVS morbiditou a mortalitou, ako zhoršením klaudikácii a rozvojom kritickej končatinovej ischémie. Preto je v štádiu I a II prioritou liečby intervalový tréning s farmakoterapiou rizikových faktorov aterosklerózy. Za optimálny tréning sa považuje 30-minutový tréning pod dohľadom rehabilitaného pracovníka aspoň 3x týždenne. V rámci konzervatívnej liečby je nutné obmedziť fajčenie. Pri súčasnej dyslipidémii je vhodná terapia statínmi, pretože pri znížení LDL o 1mmol/l sa zníži riziko KVS mortality o 22%. Súčasný diabetes je vhodné liečiť pomocou Empagliflozínu alebo agonistov receptorov pre GLP-1, kde štúdie ukázali významnú redukciu celkovej aj KVS mortality o 43%
U pacientov s limitujúcimi klaudikáciami (Fontain IIb) je vhodná liečba klaudikácii. Pokiaľ limitujúce klaudikácie trvajú po 3 -6 mesiaci, je nutné indikovať PTA alebo chir. revaskularizáciu.
Vazoaktívna liečba upravuje endoteliálnu dysfunkcium zlepšuje tokové vlastnosti krvi, má antitrombotický efekt. Tento typ liečby predlžuje klaudikačný interval. Pre dlhodobú liečbu sa používa naftridrofuryl, citostazol alebo sulodexid. V prípade kritickej končatinovej ischémie je určený alprostadil.
Štádium III + IV
Pri štádiu III je vhodná starostlivosť o chodidlá, polohovanie končatiny smerom dolu, ponechať v teplom prostredí.
PTA sa realizuje prostredníctvom balónkového katétru, prípadne doplnená implantáciou stentu u krátkych stenóz a uzáverov < 10cm, ev. je možná rotačná, laserová a ultrazvuková angioplastika pri dlhších stenózach. Najviac sa odporúča kombinovať endovaskulárnu liečbu s intervalovým chodeckým tréningom.
U apozičného trombu a akútnych trombotických uzáveroch je možné vykonať intraarteriálnu lýzu a aspiračnú trombektómiu.
Autológny bypass premosťuje dlhšie stenózy stehna a predkolenia prostredníctvom v. saphena.
Aortobifemorálny bypass je indikovaný u vysokého infrarenálneho aortálneho uzáveru s postihnutím oboch iliackých artérii.
Amputácia je posledná možnosť v štádiu IV .
Zdroj: Zdroje a literatúra