Hojenie rán a jeho poruchy

Hojenie rán

Hojenie rán predstavuje komplexný proces, ktorého cieľom je reepitelizácia kože so znovonadobudnutím jej bariérovej funkcie. Postnatálne hojenie rán je kombináciou regenerácie a reparácie a zahŕňa v sebe mechanizmy, ktoré si pre svoj správny priebeh vyžadujú koordinovanú súčinnosť mnohých celulárnych aktivít (fagocytóza, chemotaxia, mitogenéza, syntéza kolagénu a zložiek extracelulárnej matrix).

Do procesu hojenia sa v časovej následnosti zapájajú a vzájomne spolupôsobia celulárne a humorálne mediátory:

• Zápalové bunky – neutrofily, lymfocyty, heparinocyty, monocyty a makrofágy
• Reparačné bunky – fibroblasty, myofibroblasty a fibrocyty
• Epiteliálne bunky – keratinocyty
• Proteíny – cytokíny, chemocytokíny, enzýmy a rastové faktory

V niektorých prípadoch sa bunkové procesy prispievajúce k reparácii stanú neregulované, čo môže viesť k tvorbe hypertrofických alebo keloidných jaziev. V iných prípadoch abnormality v procese reparácie môžu viesť k nedostatočnému priebehu procesu hojenia s tvorbou chronických nehojacich sa rán.

Teória hojenia rán

Existujú 4 základné chirurgické typy hojenia rán:

1. Primárne hojenie
2. Odložené primárne hojenie
3. Sekundárne hojenie
4. Hojenie povrchových rán

A) Primárne hojenie rany

Ideálnym spôsobom nenarušeného hojenia rany je primárne hojenie – sanatio per primam intentionem. Tento typ hojenia prebieha tam, kde sú okraje rany v dotyku a hojivý proces nie je narušený zápalom (infekciou). Hojenie prebieha v 6 fázach.

Fázy primárneho hojenia rany:

1. Koagulácia a zápal
2. Fibroplázia a ukladanie matrix
3. Angiogenéza
4. Epitelizácia
5. Dozrievanie kolagénových vlákien – kontrakcia
6. Dokončenie hojenia – remodelácia

1. Koagulácia a zápal

Prvý signálom pre reparáciu je zrážanie krvi v rane. Okraje sa zlepia fibrínom, ktorý vzniká z plazmatického fibrinogénu vplyvom tkanivovej trombokinázy. Fibrín a trombokináza priťahujú makrofágy.

Aktivované trombocyty uvoľňujú PDGF, IGF-1 s TGF-b. Tieto mediátori pripravujú bunky v mieste poranenia k reprodukcii. Makrofágy sú stimulované k reprodukcii fibrínom.

Leukocyty adherujú na miestach poškodených endotelových buniek, z ktorých uvoľňujú cytokíny. Následne leukocyty s makrofágmi prestupujú do extravaskulárneho priestoru, kam ich priťahujú rastové faktory.

Histamín, serotonín a kinín tvorené zápalovou reakciu, spôsobia vazokonstrikciu a teda prispievajú k zrážaniu krvi. Netrvá dlho a vyvolajú vazodilatáciu.

Klinicky obraz:

• Edém a hyperémia
• Zvýšenie teploty
• Bolesť

Makrofágy (stimulované fibrínom a hypoxiou) uvoľňujú veľké množstvo laktátu. To vedie k lokálnej acidóze , čo podporuje angiogenézu a ukladanie kolagénu.

2. Fibroplázia a ukladanie matrix

Replikácia fibroblastov je stimulovaná cytokínmi (PDFG, IGF a TGF) uvoľnených z rozpadajúcich trombocytov a produkovaných makrofágmi.

Nové fibroblasty vylučujú proteoglykány a kolagén, čo je podladom novej matrix, ktorá zodpovedá za primárne zlepenie okrajov rany.

3. Angiogenéza

4. deň je prítomná angiogenéza (fakticky od 2. dňa). Vznikajú nové kapiláry smerom k miestu poranenia. Angiogenéza je pod vplyvom látok z makrofágov a rozpadnutých trombocytov. Jednotlivé regeneráty so sebou navzájom anastomózujú a zabezpečujú prietok krvi.

4. Epitelizácia

K replikácii epitelových buniek pomáhajú rastové faktory TGF.

5. Dozrievanie kolagénových vlákien

Fibroblasty a leukocyty produkujú kolagenázu, ktorá zabezpečuje rozrušenie primárne vytvoreného kolagénu.

6. Dokončenie hojenia

Remodelácia ako finálna fáza hojenia rán pozostáva zo zrenia a reorganizácie kolagénu. V týchto procesoch zohrávajú veľkú úlohu fibroblasty, rastové faktory, matrixové metaloproteinázy (MMP) a ich inhibítory (TIMP).

Ide o celkovú rovnováhu medzi účinkom rastových faktorov a cytokínov. Ak nie je prítomná rovnováha, dochádza k vzniku hypertrofických jaziev a možno tieto biologicky aktívne látky majú niečo spoločné s poruchou riadenia pri raste nádorov.

B) Odložené primárne hojenie rany

Pri odloženom primárnom hojení sú kontaminované alebo slabo demarkované rany ponechané otvorené na zabránenie rozvoja ranovej infekcie.

Uzáver rany až po spolupôsobení miestnych obranných mechanizmov pri débridemente rany po 3 až 4 dňoch, kedy dochádza k návratu lokálnych fagocytujúcich buniek a postupnému začiatku angiogenézy. Pokiaľ sa prejaví infekcia, rana sa ponechaná otvorená a pri správnom ošetrovaní sa bude hojiť per secundam.

C) Sekundárne hojenie rany

Sekundárne hojenie znamená hojenie otvorenej rany pomocou tvorby granulačného tkaniva, kontrakcie a epitelizácie. Plocha rany sa postupne zmenšuje účinkom kontrakcie. Hlavnú úlohu pravdepodobne zohrávajú myofibroblasty prítomné v kontrahujúcich sa ranách, obsahujúce aktínové mikrofilamenty. Bunky sa v rane objavujú približne 3. deň po poranení a postupne zvyšujú svoj počet na maximum medzi 10.  a 21. dňom. Existuje priama korelácia medzi počtom myofibroblastov a rozsahom ranovej kontrakcie. Epitelizácia začína až keď granulačné tkanivo spodiny rany dosiahne úroveň bazálnej membrány epidermy.

Neinfikované rany sa vzápätí pokryjú vrstvou fibrínu a vplyvom biochemických postupov dochádza rovnako v okolí rany k hyperémii, exsudácii a migrácii bunkových elementov pozdĺž nových kapilár do rany. Okolo kapilár sa vytvára postupne nové väzivo, ktoré sa formuje ako jemné gracilné a ľahko zraniteľné granulačné tkanivo.

Celá plocha produkuje jantárovo žltú tekutinu. Pokiaľ sa retinuje v hĺbke rany, označuje sa ako seróm. Táto žltá tekutina môže spolu s fibrínom a krvnými elementami zaschnúť na povrchu rany ako krusta (chrasta). Ďalšie pochody prebiehajú pod krustou.

• Seróm – žltá tekutina v hĺbke rany
• Krusta – žltá tekutina na povrchu rany (po zaschnutí)

Inokedy sa môže granulujúca plocha infikovať a granulácia potom stráca svoj pôvodný lesk, červenú farbu a sviežosť. Pokrýva sa bielošedým alebo nazelenalým povlakom.

Súbežne s narastajúcimi granuláciami rana z okrajov epitelizuje. Ak narastá granulácia rýchlejšie než epitelizácia, môžu prerastať okraje rany a vzniká tak obraz nazývaný caro luxurians (živé mäso). To bráni epitelizácii rany zo strán a preto je potrebné to zrezávať.

Jazvy hojené per primam aj per secundam majú najskôr ružovú farbu, neskôr v dôsledku redukcie kapilár blednú. Približne po 4 – 6 mesiacoch majú farbu ako okolie jazvy.

Výnimočne sa môže jazva hojiť nadbytočným keloidom, prípadne môže vzniknúť hypertrofická jazva.

D) Hojenie povrchovej rany

Z klinického hľadiska sa jedná o rôzne exkoriácie, popáleniny I. a IIa. stupňa, ale aj rany spôsobené odberom kožných autotransplantátov v čiastočnej hrúbke kože. Rany nepostihujú celú hrúbku kože, ale len epidermu alebo aj povrchové časti dermy. Dĺžka a kvalita hojenia je závislá od hĺbky postihnutia.

• Pri popáleninách I. stupňa alebo pri povrchových ranách kde je postihnutá len epiderma je bazálna vrstva epidermy zachovaná. K epitelizácii dochádza v priebehu 3 – 4 dní proliferáciou keratinocytov zo stratum basale
• U plôch kde rana zasahuje aj dermu musí byť epiderma obnovená zo zachovaných adnexálnych štruktúr. Kožné adnexy (vlasové folikuly, potné žľazy a mazové žľazy) sú vystlané epiteliálnymi bunkami. Keratinocyty zo stratum basale na okrajoch rany a tiež adnexálne epiteliálne bunky sú stimulované rastovými faktormi, potom migrujú smerom k povrchu rany. Keď epiteliálne bunky migrujú z kožných adnexov, objavujú sa ako belavé bodky na červenej spodine rany

Rany s vyššou koncentráciou kožných adnexov sa hoja rýchlejšie.

• povrchové rany skalpu sa hoja v priebehu 4 – 5 dní
• povrchové rany v oblasti tela bez adnexálnych štruktúr, napr. plosky nôh sa hoja dlhšie

Pri hojení povrchových rán je depozícia kolagénu minimálna a ranová kontrakcia chýba

Kvalita hojenia rany

Z hľadiska kvality výsledného stavu sa rozoznávajú 2 druhy hojenia:

1. Regenerácia – tzv. hojenie ad integrum, kedy dochádza ku úplnej obnove tvaru a funkcie
   • Epitelizácia proliferáciou keratinocytov mitotickým procesom zo zachovanej stratum basale, kedy sa novovytvorená epiderma ničím nelíši od pôvodnej
   • Fetálne hojenie prebieha počas intruterinného vývoja a patrí k fyziologickému hojeniu rán, avšak na rozdiel od hojenia postnatálneho má svoje špecifiká
2. Reparácia – výsledkom je jazva, kedy dochádza k neúplnej obnove tvaru a funkcie

Faktory hojenia rany

Podmienky (faktory), ktoré ovplyvňujú hojivý pochod v rane:

1. Lokálne (miestne)
   • Oxygenácia
   • Infekcia
   • Lokalizácia rany – pohyb, tlak
2. Celkové
   • Vek pacienta
   • Pridružené ochorenie – diabetes mellitus, periférne arteriálne ochorenie, chronická venózna insuficiencia
   • Stres
   • Medikácie – kortikosteroidy, NSA, chemoterapeutiká, warfarín, rádioterapia
   • Výživa – obezita
   • Fajčenie, alkohol

Poruchy hojenia rany

Neadekvátne hojenie rán alebo tzv. nehojace (chronické) rany. Ide o rany, ktoré v priebehu 6 týždňov nenadobudn funkčnú a štrukturálnu integritu včasným a primeraným spôsobom reparácie. Pri chronických ranách je prítomná hyperproliferácia epidermy okrajov rany s poruchou migrácie keratinocytov, pretrvávajúca inflamácia, prítomnosť bakteriálnej kontaminácie/infekcie a formácia biofilmu.

Vo všeobecnosti je možné zhrnúť charakteristické znaky typické pre chronickú ranu:

• Hyperproliferácia epidermy s poruchou migrácie keratinocytov
• Zvýšená celulárna infiltrácia so zápalovými bunkami s narušenou funkciou
• Redukcia angiogenézy + redukcia migrácie a aktivácie kmeňových buniek
• Prítomnosť bakteriálnej kolonizácie/kontaminácie/infekcie s tvorbou biofilmu
• Zvýšená koncentrácia proteáz s narušením reparácie

Chronické rany môžu kedykoľvek vzniknúť aj z rany akútnej:

• pôsobením perzistujúcej infekcie
• v dôsledku neadekvátneho primárneho ošetrenia
• pri hojení serómom, hematómom, dehiscenciou, nekrózou

Medzi jednotlivé príklady nehojacej rany patrí:

1. Ulcus cruris venosum
2. Ulcus cruris arteriosum
3. Diabetická ulcerácia
4. Dekubity
5. Chronická posttraumatická/pooperačná rana
6. Atypické rany – medzi ktoré patria:
   • vaskulitídy
   • vaskulopatie
   • infekčné ochorenia – mykobakteriálna infekcia, atypická kvasinková infekcia, chromoblastomykóza, mycetóm, sporotrichóza, Vibrio vulnificus, herpes vírus
   • nekrotizujúca fascitída
   • neoplázie

Terapia

Pri vyšetrení samotnej rany je dôležité si všímať:

• lokalizáciu rany a jej rozmery (pozdĺžny, priečny, šikmý rozmer v centimetroch)
• charakter okrajov (rovné, pravidelné, nepravidelné, valovité, podmínované)
• charakter okolia rany (erytém, opuch, indurácia, palpačná citlivosť/bolestivosť na taktilné podnety)
• spodinu rany (farba, povlak, nekróza, granulačné tkanivo, exponované kostné tkanivo), podmínovanie okrajov, prítomnosť fistúl, chobotov
• množstvo, charakter a farba exsudátu (serózny, purulentný, sanguinolentný)
• zápach z rany

Dôležitý koncept ovplyvňovania spodiny rany prostredníctvom 4 zložiek, názvy ktorých tvoria v anglosaskej terminológii akronym TIME:

T issue – odstránenie devitalizovaného tkaniva (débridement)
I nfection/Inflammation – kontrola infekcie
M oisture balance – manažment ranového exsudátu
E pithelial (edge) advancement – podpora epitelizácie

Zdroj: Zdroje a literatúra