Degeneratívne ochorenia kĺbov

Osteoartróza je degeneratívne ochorenie kĺbu, pri ktorom sa zhoršuje kvalita chrupky aj ostatných kĺbových tkanív. Je charakterizovaná rozvláknením kĺbovej chrupky, jej stenšením, eróziami, sprevádzaná proliferativným procesom, novotvorbou a remodeláciou kosti na okrajových plochách, sklerotizáciou kĺbových plôch s následnou reakciou subchondrálnej kosti, väzov, kĺbového puzdra a periartikulárneho svalstva. Sekundárne dochádza k zápalovým zmenám. To všetko vedie k deformáciám štruktúry kĺbu.

  1. Primárna (idiopatická) osteoartróza – postihuje kolená, bedrové kĺby, kĺby rúk
    • Lokalizovaná forma – gonartróza, koxartróza, osteoartróza ruky
    • Generalizovaná forma – 3 kĺbové skupiny
  2. Sekundárna osteoartróza – vzniká na kĺboch poškodených iným patologickým mechanizmom (trauma, dysplázia, chronický zápal)

Gonartróza sa prejavuje námahovými bolesťami kolien, stuhnutím kĺbov, neskôr obmedzením hybnosti a instabilitou.  Koxartróza sa prejavuje námahovými bolesťami v oblasti triesla, krívaním a obmedzenou hybnosťou. Artróza kĺbov rúk je charakterizovaná chronickou bolesťou s deformitami proximálnych a distálnych interfalangeálnych kĺbov, pričom bývajú postihnuté koreňové skĺbenia palcov (rizartrózy).

Diagnóza sa opiera o typický klinický obraz a charakteristický RTG nález (zúženie kĺbovej štrbiny, osteofyty a pod.).
Terapia spočíva v podávaní analgetík a NSA, pri zápalových procesoch je vhodná intraartikulárna aplikácia kortikosteroidov (glukokortikoidy) a v pokročilých štádiách ochorenia s chronickou bolesťou je indikovaná terapia opioidmi. Pri zlyhaní konzervatívnej liečby je indikovaná chirurgická liečba.

Etiopatogenéza

Pri osteoartróze dochádza k degeneratívnej prestavbe kĺbovej chrupky a k reaktívnym zmenám ostatných kĺbových tkanív (synoviálna membrána, synoviálna tekutina, menisky, väzy). Kvalita chrupky sa postupne zhoršuje a chrupka sa postupne stáva tenšou. Nakoniec dochádza k zlyhaniu biomechanickej funkcii kĺbu, ktorý prestane tolerovať bežnú fyzickú záťaž.

Z patofyziologického pohľadu je osteoartróza výsledkom pôsobenia genetických metabolických, biochemických a biomechanických faktorov so sekundárnou zápalovou komponentou.

Sekundárna osteoartróza vzniká v dôsledku známych vonkajších alebo vnútorných príčin, kam patrí:

  • Trauma – intraartikulárna mikrotraumatizácia
  • Kongenitálne a vývinové chyby – vrodená dysplázia kĺbu, morbus Perthes
  • Metabolické ochorenia – Dna, chondrokalcinóza, ochronóza
  • Endokrinné ochorenia – akromegália, tyreopatie, diabetes mellitus
  • Mechanické faktory – zmeny osového postavenia kosti, nerovnaká dĺžka kostí, hypermobilita
  • Krvácanie do kĺbov
  • Zápalové ochorenia kĺbov (reumatoidná artritída, reaktívne a septické artritídy)

Zápalové zmeny bývajú často fokálne, najmä tam, kde synovia prilieha k chrupke.

Klinický obraz

  • Bolesť v kĺbe
  • Stuhnutosť v kĺbe
  • Zhrubnutie kontúry kĺbu
  • Obmedzená hybnosť v kĺbe
  • Edém kĺbu a okolitých tkanív
  • Kĺbový výpotok

Hlavným príznakom osteoartrózy je bolesť v kĺbu, objavujúca sa v počiatku ochorenia na začiatku pohybu (tzv. štartovacia bolesť), ktorá po rozhýbaní sa zmierni alebo úplne ustúpi. S rozvojom postihnutia s objavuje bolesť i v priebehu pohybu alebo bolesť ponámahová, výrazne býva vyznačená meteorotrópna závislosť, v najpokročilejšom štádiu nastupuje aj bolesť kľudová a nočná (tzv. dekompenzovaná osteoartróza).

Ďalším príznakom je stuhnutosť kĺbu, ktorá sa prejavuje náročným „rozhýbaním“ kĺbu pri prvých pohyboch, trvajúca asi 10–15 minút. Pri klinickom vyšetrení je možné vidieť podľa tiaže postihnutia rôzny stupeň deformácie kĺbu, zhrubnutie kontúry kĺbu.

Ďalej býva prítomné zmenšenie rozsahu pohybov v kĺbe s bolestivosťou do krajných polôh.

Nočná bolesť je prejavom závažnejšieho postihnutia a predstavuje nepriaznivý prognostický faktor. Bolesti pri osteoartróze nemusia byť trvalé a neexistuje ani pevná korelácia medzi tiažou morfologických zmien a bolesťou. I ťažké morfologické zmeny môže byť celkom asymptomatické.

Diagnostika

  • RTG vyšetrenie
  • MRI vyšetrenie
  • USG vyšetrenie
  • Scintigrafia

Klasický RTG snímok zostáva stále zlatým štandardom. Charakteristickými RTG zmenami sú zúženie kĺbovej štrbiny – predstavujúce zúžení kĺbovej chrupky, tvorba kostných „návaľkov“ na okraji kĺbových plôch (osteofyty), ktoré sú prejavom remodelácie a prestavby kosti, ďalej subchondrálna kostná skleróza a neskôr subchondrálne cysty. Môže nastať aj deformácia povrchu chrupky a zmena tvaru kosti, deformácia, deštrukcia kosti, ankylóza.

V RTG hodnotení sa stále používa hodnotenie podľa Kellgrena – Lawrence.

  1. Štádium – malé, počínajúce osteofyzy 
  2. Štádium – zreteľné osteofyty, kĺbová štrbina nie je zúžená 
  3. Štádium – mnohopočetné osteofyty, kĺbová štrbina je zúžená 
  4. Štádium – mnohopočetné osteofyty, subchondrálna sklerotizácia, výrazné zúženie až zánik kĺbovej štrbiny 

Magnetická rezonancia má výhodu v tom, že vie preukázať zmeny vo včasnom štádiu. Reaguje na anatomicko-histologickú štruktúru tkaniva, zobrazuje aj pomery „funkčné“ (prekrvenie), ľahko znázorňuje aj mäkké súčasti kĺbu (väzy, puzdro, menisky) a kortikálnu či trabekulárnu kosť.

Sonografia je ďalšia neinvazívna zobrazovacia metóda a je suverénnou metódou pre stanovenie kĺbového výpotku.

Scintigrafia udáva informácie o perfúzii kosti a kostnej aktivite. Používajú sa bisfosfonáty značené 99mTechneciom. Odráža skôr metabolickú aktivitu než morfológiu kosti. Preukazuje včasné metabolické deje v subchondrálnej kosti, najmä v oblasti rastúcich osteofytov.

Osteoartróza ruky – degeneratívne zmeny sú vidieť takmer na celej ruke, hlavne na interphalangeálnych kĺboch, najmä distálnych IP kĺboch. V obraze je takmer vymiznutý priestor v kĺbových štrbinách s marginálnymi osteofytmi. Rovnako sú OA zmeny na MCP kĺboch, najmä palca. 
Osteoartróza bedrového kĺbu – vymiznutie kĺbovej štrbiny so subchondrálnou sklerózou 

Terapia

  1. Nefarmakologická liečba – režimové opatrenia, pohybová a fyzikálna liečba, použitie oporných a protetických pomôcok
  2. Farmakologická liečba
    • Celková liečba – analgetiká, NSA, SYSADOA
    • Lokálna liečba – injekčná (kortikoidy, radiačná synoviortéza) alebo perkutánna (NSA, derivanciá)

Pohybová a fyzikálna liečba – liečebná telesná výchova pod dohľadom rehabilitačného pracovníka eventuálne fyzioterapeuta zameraná na udržanie hybnosti v postihnutom kĺbe, posilňovanie príslušných svalových skupín a zvyšovanie celkovej fyzickej kondície. Pohybová liečba nie je vhodná v období iritované – dekompenzované artrózy, kedy je naopak potrebný  krátkodobý kľudový režim a šetrenie kĺbu. Vhodná je hydro- a elektroterapia, magnetoterapia, liečba laserom, ultrazvukom, smerujúca k zníženiu bolestí.

Akupunktura je vhodná doplnková liečebná metóda, ktorá pôsobí symptomaticky, tlmí bolesť.

SYSADOA – symptomaticky pomaly pôsobiace lieky – názov pre lieky, ktoré boli zavedené do liečby v 90. rokoch minulého storočia a nahradili tak skôr užívaný, nie celkom vhodný názov chondroprotektíva.
Pro lieky v tejto skupine je charakteristický relatívne pomalým nástupom účinku počas  3 až 8 týždňov, ktorý pretrváva až po dobu 2 mesiacov po ukončení liečby.

  • Glukosamin sulfát
  • Chondroitin sulfát

Podanie GS a CHS je indikované u symptomatické osteoatrózy I. až III. štádia podľa Kellgrena.

Kyselina hyaluronová  je nesulfonovaný glykosaminoglykan a tvorí hlavnú súčasť extracelulárnej matrix chrupky a synoviálnej tekutiny. Pri osteoartrózy je exogénne aplikovaná intraartikulárne pričom upravuje viskozitu a rheologické vlastnosti synoviálnej tekutiny a stimuluje chondrocyty k sekrécii endogénnej kyseliny hyaluronovej.

Zdroj: Zdroje a literatúra