Chirurgická kontrola poškodenia (DCS) je život zachraňujúca séria krokov u pacienta s kritickou polytraumou. V minulosti bol trend „tradičného prístupu“ – všetko urobiť naraz (prístup, revízia, resekcia, rekonštrukcia) bez ohľadu na stav pacienta, tento postup však vykazoval vysokú letalitu.
- 1983 Stone a kol. – princípy DCS
- 1992 Burch a kol. – opísali triádu smrti
- 1993 Rotondo a Schwab – termín DCS
- 2001 Assensio a kol. – intraoperačné parametre a indikácie zahájenia DCS protokolu
Cieľom damage control surgery je:
- obnova fyziologických parametrov pred anatomickou – chirurgickou opravou
- uľahčenie kontroly krvácania a kontaminácie
- stabilizácia fatálnych problémov
- resuscitácia
- definitívne ošetrenie
Triáda smrti
- Hypotermia – dôsledok krvácania a resuscitácie
- Teplota < 36°C (ak trvá > 4 hodiny)
- Arytmia
- Imunosupresia
- Systémová cievna rezistencia
- Koagulopatia – dôsledok masívnej objemovej resuscitácii (zhoršenie dilúciou)
- Porucha koagulačných faktorov
- Dysfunkcia trombocytov
- Metabolická acidóza – dôsledok hypoperfúzie a následného anaeróbneho metabolizmu a tvorby laktátu
- Znížená kontraktilita myokardu
- Znížený vývrhový objem
Indikácie pre DCS
- Predoperačné parametre
- Vysoko energetické poranenie
- Tupé poranenie trupu
- Mnohopočetné poranenie trupu
- Hemodynamická instabilita, koagulopatia a hypotermia pri prijatí
- Peroperačné parametre
- Teplota < 34°C
- pH < 7,2
- HCO3 < 15 mEq/L
- Podanie > 5 000 ml (5 L) transfúzie
- Intraoperačná náhrada > 12 000 ml (12 L)
- Obraz intraoperačnej koagulopatie
Chirurgická kontrola poškodenia pri poranení brucha
Kontrola poškodenia pozostáva z 3 po sebe nasledujúcich fáz:
- Fáza – úvodný rýchly operačný výkon (< 60 min)
- Kontrola krvácania, hemostáza (tamponáda krvácania, ligácia, dočasná oklúzia ciev)
- Revízia dutiny brušnej, ošetrenie pečene, sleziny, ciev
- Brušná fascia ponechaná otvorene (open abdomen), drenáž dutiny brušnej
- Fáza – intenzívna resuscitácia na JIS – úprava triády smrti (12 – 48 hod)
- Hypotermia – teplé infúzne roztoky, termoizolačné prikrývky
- Koagulopatia – erytrocytárna masa , trombocytárny koncentrát, čerstvá zmrazená plazma, fibrinogén
- Metabolická acidóza – upraví sa zohriatím pacienta, vhodnou perfúziou a oxygenáciou
- Fáza – definitívne chirurgické ošetrenie (po 36 – 48 hod)
- Cievne rekonštrukcie, GIT kontinuita
- Odstránenie tamponády, definitívne ošetrenie orgánov
- Definitívne alebo odložené uzavretie brušnej dutiny, prípadne postupné “closure”
Kedy myslieť na DCS?
- Ťažká nestabilná hypotenzná trauma
- Vyjadrená alebo hroziaca koagulopatia
- Masívne krvácanie – potreba viac ako 4 erymás za krátku dobu
- Výrazná hypotermia (< 34°C)
- Výrazná acidóza (pH < 7,2 alebo laktát > 5 mmol/l)
- Polytrauma s kombinovaným brušným, hrudným a/alebo panvovým poranením
Zdroj: Zdroje a literatúra