Kritická končatinová ischémia je charakterizovaná typickou kľudovou ischémiou alebo nálezom ischemických kožných lézii typu ulcerácii alebo gangrény. Nález odpovedá ICHDK v štádiu III alebo IV podľa Fontaina. Jedná sa o chronické ochorenie, ktoré trvá niekoľko týždňov až mesiacov.
Medzi kritéria patrí kľudová bolesť, ulcerácie s členkovým systolickým tlakom pod 50 mmHg a / alebo tlakom na palci pod 30 mmHg. Nová klasifkácia tzv. SVS WIFI (rana – Wound, ischémia – Ischaemia, infekcia nohy – Foot Infection). Liečbou je revaskularizácia končatiny, starostlivosť o ranu a liečba či prevencia aterosklerotických rizikových faktorov.
Kritéria pre stanovenie diagnózy:
- Prítomnosť kľudovej ischemickej bolesti, ktorá vyžaduje analgetickú liečbu viac ako 2 týždne s členkovým systolickým tlakom pod 50 mmHg a / alebo tlakom na palci pod 30 mmHg
- Prítomnosť ulcerácii či gangrén na nohe alebo prstoch s členkovým systolickým tlakom pod 50 mmHg a / alebo tlakom na palci pod 30 mmHg
Etiopatogenéza
- Ateroskleróza
- Diabetes mellitus – makroangiopatia
Ochorenie vzniká, keď je arteriálne postihnutie natoľko závažné, že prietok krvi nedokáže naplniť nutritívne požiadavky tkanív.
Klinický obraz
- Bolesť končatiny
- Ulcerácie a gangrény
Dominujúcim príznakom je bolesť DK. U diabetikov pre neuropatiu môže tento príznak chýbať. Bolesti sú intenzívne a nereagujú na bežnú analgetickú terapiu. Často je potrebné podávať analgetiká opiátového typu. Bolesť sa zhoršuje v chladom prostredí.
Gangrény sú prevažne lokalizované na prstoch nohy alebo na päte (tlakové body). Gangrenózne tkanivo, pokiaľ nie je infikované, tak postupne atrofuje a mumifikuje a pokiaľ je cirkulácia v danej oblasti dobrá, dochádza k jej spontánnej amputácii.
V rámci diferenciálnej diagnostiky je potrebné odlíšiť, či ide o defekty ischemické, žilové, neuropatické alebo kombináciou.
- Ischemické defekty vznikajú predovšetkým pod kotníkom na nohe
- Žilové defekty vznikajú predovšetkým nad kotníkom (bercové vredy)
Klasifikácia
| Klasifikácia SVS WIFI | ||||
| Stupeň (grade) | Defekt | Ischémia | Infekcia | |
| Ulcerácia | Gangréna | ABI | Stupeň infekcie | |
| 0 | – | – | > 0,8 | – |
| 1 | malá | – | 0,6 – 0,79 | ľahká |
| 2 | hlboká | prsty | 0,4 – 0,59 | stredne ťažká |
| 3 | veľká | extenzívna | < 0,39 | ťažká |
ABI = ankle-briachial index
Diagnostika
- Funkčné metódy
- Doppler USG vyšetrenie
- CT angiografia
Funkčné metódy:
- Tlaky v oblasti členkov: typicky 50 – 70 mmHg, u pacientov s ischemickou bolesťou 30 – 50 mmHg
- Tlaky prstov: kritická hodnota < 50 mmHg – dôležité u diabetikov
- Transkutánna tenzia O2: kritická hodnota < 30 mmHg
- Posúdenie mikrocirkulácie: kapilaroskopia, fluorescenčná videomikroskopia, laser-doppler fluxmetria
Terapia
- Liečba bolesti – NSA, paracetamol, opiáty
- Revaskularizácia – PTA, endarterektómia
- Liečba defektov – nekrektomia, neadhezívne obväzy
Analgetická liečba je dôležitá na zlepšenie funkcie končatiny a kvality života. Pri neúčinosti NSA a paracetamolu, je vhodné podávanie opiátov. Dôležité je podávanie analgetík v pravidelných intervaloch. U dlhodobo hospitalizovaných pacientov je vhodná liečba depresie a hospitalizmu SSRI preparátmi.
Zdroj: Zdroje a literatúra