Úrazový pneumothorax

Pneumothorax (PNO) je stav, kedy dôjde k patologickému nahromadeniu vzduchu v pleurálnej dutine medzi pľúcami a hrudnou stenou. PNO sprevádza takmer polovicu všetkých tupých poranení hrudníka.

  1. Zavretý pneumothorax – z poranených pľúc alebo pri perforácii pažeráka
  2. Otvorený pneumothorax
  3. Tenzný pneumothorax
  4. Spontánny pneumothorax – samostatná skupina PNO, pretože nevzniká na podklade traumy, ale pri prasknutí povrchovej pľúcnej buly.

Spontánny PNO sa vyskytuje vo väčšine prípadov u vysokých astenických pacientov (najmä muži), u ktorých je vyšší výskyt bolóznych pľúcnych lézii. Perforáciou buly dôjde k úniku vzduchu z pľúcneho parenchýmu do pohrudničnej dutiny a teda k vzniku zavretého PNO.

Pneumothorax sa rozdeľuje podľa veľkosti/rozsahu na:

  1. Totálny pneumothorax
  2. Parciálny pneumothorax
    • apikálny PNO
    • bazálny PNO
    • retrosternálny PNO
  3. Plášťový pneumothorax
Malý plášťový pneumothorax do 3 cm, bez pľúcnej kompresie a bez obmedzenia ventilačných parametrov môže byť ponechaný k spontánnej resorpcii. Všetky väčšie pneumothoraxy sa drénujú. Drén sa zavádza v 2. medzirebrovom priestore v medioklavikulárnej čiare.

Tenzný pneumothorax

Tenzný pneumothorax sa vyvíja ventilovým mechanizmom pri poranení pľúc s otvorením väčšieho bronchu alebo pri otvorení pleurálneho priestoru navonok. Vzduch vniká do pleurálnej dutiny pri každom nádychu a hromadí sa, pretože neuniká smerom von.

Patogenéza

  1. Kolaps pľúc
  2. Posun mediastina na kontralaterálnu stranu
  3. Zmenšenie funkčnej plochy pľúc so zvýšením vnútrohrudného tlaku s obmedzením venózneho návratu s poklesom minutového objemu

Tenzný pneumothorax musí byť diagnostikovaný predovšetkým klinicky, pretože RTG vyšetrenie vedie len k strate času!

Klinický obraz

  • Jednostranné vymiznutie dýchových fenoménov
  • Jednostranné vymiznutie dychových exkurzii, niekedy s vyklenutím hrudnej steny
  • Hypersonórny poklep
  • Zvýšená náplň krčných žíl
  • Cyanóza, známky respiračnej insuficiencie
  • Hypotenzia

Ak je u pacienta vyhotovený RTG snímok, tak je v obraze nález deviácie trachey kontralaterálne.

Diagnostika

  • Klinické vyšetrenie
  • RTG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie

Všetky paraklinické vyšetrenia sú indikované až po stabilizácii pacienta a po hrudnej drenáži.

Terapia

  1. Punkčná dekompresia zvýšeného vnútrohrudného tlaku – prevedenie na otvorený pneumothorax
  2. Drenáž silným hrudným drénom (minimálne 28 CH) – 2. medzirebrový priestor v medioklavikulárnej čiare
  3. Analgetiká, expektoranciá, fyzioterapia

Otvorený pneumothorax

Otvorený pneumothorax je nebezpečný vtedy, ak je komunikácia z vonkajším prostredím väčšia ako 2/3 priemeru trachey. V tomto prípade pri každom inspíriu uniká vzduch cestou najmenšieho odporu mimo pľúca a ventilácia je tak neefektívna. Zmenené podmienky intrathorakálneho tlaku môžu pri dychových exkurziách hrudnej steny navodiť rytmické posuny mediastina – tzv. vlajúce mediastinum, ktoré výrazne zhoršuje výmenu plynov aj obeh.

Terapia

  1. Revízia rany
  2. Ošetrenie poranenia pľúc
  3. Hrudná drenáž

Zavretý pneumothorax

Najčastejší typ PNO, ktorý vo väčšine prípadov vzniká ako komplikácia zlomených rebier. Každého pacienta s úrazom hrudníku je potrebné dôkladne klinicky vyšetriť. Pri PNO menšieho rozsahu nemusí mať pacient dychové ťažkosti a udáva len bolesť v mieste poranenia, ktoré je pripisovaná zlomenine rebra.

Etiopatogenéza

  • Zlomenina rebier

Diagnostika

  • Klinické vyšetrenie a anamnéza
  • RTG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie

Anamnesticky pacient udáva úraz hrudníku rôznym mechanizmom (pád, úder, dopravná nehoda). Pri vyšetrení je auskultačne vymiznuté dýchanie na postihnutej strane. Je potrebné dôkladne auskultovať všetky plúcne polia a apex pľúc.

RTG vyšetrenie s nálezom zlomeniny jedného alebo viacerých rebier a potvrdí diagnózu. V obraze je kolaps pľúc na postihnutej strane a nahromadenie vzduchu medzi pľúcami a hrudnou stenou.

CT vyšetrenie je indikované až po hrudnej drenáží a slúži na kontrolu pozície drénu. Druhý prípad indikácie CT vyšetrenia je po zlepšení klinického stavu k posúdeniu rezidua vzduchu v pleurálnej dutine.

Terapia

  • Hrudná drenáž – 2. medzirebrový priestor alebo 4.-5 medzirebrový priestor
  • Pokoj na lôžku – poloha v polosede

Drénuje sa nad kraniálnym okrajom kaudálneho rebra. Proces drenáže spočíva v lokálnej anestézii kože, podkožia a pleury za sterilných podmienok, následne krátka incízia skalpelom, dilatácia rany peánom a zavedenie drénu do 4.-5. medzirebrového priestoru v prednej axilárnej čiare. Drén smerovať kraniálnym smerom (k apexu pľúc).

Zdroj: Zdroje a literatúra