Zlomeniny panvy

Zlomeniny vznikajú vysokoenergetickým mechanizmom – pád z výšky, zrážka s autom, dopravné nehody, zavalenie alebo u starších ľudí najmä pri prostých pádoch. Panva je tvorená kostným kruhom s elastickým spojením jednotlivých elementov.

Spojenie kruhu tvorí:
  • sympfýza (vpredu)
  • sakroiliakálne skĺbenie (vzadu)
Kostenný kruh tvoria jednotlivé kosti panvy:
  • bedrová kosť (os illium)
  • sedacia kosť (os ischii)
  • lonová kosť (os pubis)

Panvový kruh naväzuje na lumbálnu chrbticu a zabezpečuje symetrické prenášanie záťaže z trupu na obe dolné končatiny. Obzvlášť zadná časť kruhu je teda mechanicky značne namáhaná. Súčasťou panvového kruhu sú aj jamky oboch bedrových kĺbov.

Spojenie jednotlivých kostí poskytujú väzivové štruktúry, ktoré kruh výrazne spevňujú:
  • ligamentum sacrotuberale (vzadu) – brání vertikálnemu posunu
  • ligamentum sacrospinosum (vzadu) – brání vonkajšej rotácii panvového kruhu
  • ligamentum iliolumbale

Sakriiliakálne skĺbenie zabezpečujú silné interoseálne väzy – bránia predozadnej dislokácii krížovej kosti (os sacrum) a rovnako kontrolujú transverzálne rotačné sily.
Predná časť panvového kruhu je uzavretá pravou a ľavou lonovou kosťou v symfýze, ktorá obsahuje interpubický disk. Najsilnejšie väzivové spojenie je na hornej a dolnej časti oblúka.

Etiopatogenéza

Zlomeniny panvy vznikajú väčšinou pri ťažkých úrazoch.

  • autonehoda
  • úraz v priemysle
  • pád z veľkej výšky

Klasifikácia

Z hladiska biomechaniky je potrebné vždy posúdiť, ako poranenie poškodilo stabilitu panvového kruhu. Od toho sa odvíja liečebná stratégia. Rozhodujúci je tzv. zadný komplex (os sacrum, sakroilikálne skĺbenie, os ilium a lumbosakrálny prechod)

  1. Stabilná zlomenina (Typ A) – zadný panvový segment je intaktný
    • avulzné okrajové zlomeniny
    • zlomeniny lopaty bedrovej kosti bez porušenia panvového kruhu
    • priečne zlomeniny krížovej kosti a kostrče
  2. Vonkajšia alebo vnútorná rotácia (Typ B) – rotačné poranenie panvového kruhu
    • vonkajšia rotácia – intaktné zadné sakroiliakálne väzy, rozostúpenie symfýzy (max 3 cm)
    • vnútorná rotácia – laterálna kompresia v sakroilikálnom skĺbení, poraněná je len 1 strana, ramienka os pubis môžu byť cez seba presunuté
  3. Kompletné poranenie zadného komplexu s možnosťou vertikálneho posunu – poranenie vo všetkých smeroch, poranenie býva rotačne aj vertikálne nestabilné
    • predný komplex – transymfyzeálne alebo transpubicky
    • zadný komplex – transileosakrálne alebo transsakrálne

Klasifikácia podľa Kaya a Conwela:

Zlomeniny bez porušení pánevního kruhu
  1. avulzní zlomeniny – vzniká prudkým svalovým sťahom
    • zlomenina spina iliaca anterior superior – prudkým sťahom m. sartorius
    • zlomenina spina iliaca anterior inferior – prudkým sťahom m. rectus femoris pri hyperextenzií bedrového kĺbu a flexii v kolene
    • zlomenina tuber ossis ischii – prudkým sťahom ischiokrurálnych svalov pri flexii pánvy a fixovanom extendovanom kolene
  2. izolované zlomeniny pubickej a sedacej kosti
  3. zlomeniny lopaty bedrovej kosti (Duverneyova zlomenina) – priamym pádom alebo nárazom na bok
  4. zlomeniny krížovej kosti a kostrče

Jednoduché zlomeniny panvového kruhu

  1. zlomenina obou stejnostranných ramének stydké kosti
  2. zlomeniny blízko symfýzy nebo subluxace symfýzy
  3. zlomenina blízko sakroiliakálního kloubu nebo subluxace

Dvojité zlomeniny panvového kruhu

  1. Vertikálna zlomenina oboch ramienok os pubis, resp. diastáza symfýzy
  2. Vertikálna zlomenina os pubis a os ilium (Malgaigneova zlomenina)
  3. Závažné mnohopočetné zlomeniny
Zlomeniny acetabula
  1. malý fragment a luxácia bedrového kĺbu
  2. lineárna zlomenina bez dislokácie panvových úlomkov
  3. lineárna zlomenina s nestabilitou bedrového kĺbu
  4. zlomenina s centrálnou luxáciou bedrového kĺbu

Zlomeniny panvového kruhu sa samostatne klasifikujú podľa Pennala a Tilea:

  1. Poranenie z predozadnej kompresie
    • Zlomenina typu “otvorenej knihy” – kompresia  proti spina iliaca ant. sup. na oboch stranách, spôsobí typickú léziu s roztrhnutím pubickej symfýzy s poškodením SI kĺbu
    • Zlomenina všetkých 4 ramienok os pubis – predozadnou kompresiou spolu s bočnou kompresiou
  2. Poranenie z bočnej kompresie
    • Zlomeniny ramienok os pubis spolu s poranením SI komplexu
  3. Zlomeniny z vertikálneho strihu
    • Vertikálna zlomenina os pubis a os ilium (Malgaigneova zlomenina)

Zlomeniny acetabula sa samostatne klasifikujú podľa Letournela:

  1. Jednoduché zlomeniny acetabula
    • zlomeniny zadnej hrany (najčastejšie) – dochádza k odlomeniu zadnej hrany, väčšina piliera zostáva intaktná
    • zlomeniny zadného piliera
    • zlomeniny prednej hrany
    • zlomeniny predného piliera
    • transverzálne zlomeniny
  2. Kombinované zlomeniny acetabula
    • T-zlomeniny
    • zlomeniny zadnej hrany a zadného piliera
    • zlomeniny transverzálnej a zadnej hrany
    • zlomeniny prednej hrany alebo predného piliera a zadná hemitransverzálna zlomenina
    • zlomeniny oboch pilierov

Diagnostika

  • Anamnéza a klinický obraz
  • RTG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie

CT vyšetrenie je vhodné doplnit vždy pri verifikácii zlomeniny panvy k posúdeniu poranenia zadného segmentu. Okrem skeletu sa pri pridaní kontrastu zobrazí predovšetkým krvácanie a poranenie močového mechúra.

Vždy je potrebné myslieť na súbežné poranenie veľkých cév, močových ciest orgánov dutiny brušnej a orgánov v malej panve!

Malgaigne zlomenina

Zlomenina oboch ramienok os pubis s rozsiahlou léziou v zadnom komplexe panvy (SI skĺbenie, os sacrum, os ilium). Tieto zlomeniny sú vždy výsledkom ťažkej traumy a dislokácia naznačuje, že sily pôsobili v rovine vertikálnej. Vždy ide o nestabilnú zlomeninu! 

Malgaigne zlomenina
Zlomenina typu otvorenej knihy (open book fracture)
Zlomenina acetabula: RTG (suspekcia) vs. CT (verifikácia)

Terapia

  1. Konzervatívna liečba
    • Typ A – pokoj na lôžku, včasná mobilizácia
    • Typ B – imobilizácia na lôžku (3 až 6 týždňov)
    • Typ C nedislokované – imobilizácia na lôžku (3 až 6 týždňov)
  2. Chirurgická liečba – avulzné zlomeniny, dislokované zlomeniny, priečna zlomenina krížovej kosti
    • dlahová osteosyntéza
    • dlahová stabilizácia predného komplexu
      • transsymfyzeálna nestabilita
      • transpubicka nestabilita
      • transacetabulárna nestabilita
    • dlahová stabilizácia zadného komplexu

Pri poranení panvy je dôležitá tromboembolická profylaxia!

Zdroj: Zdroje a literatúra