Nadobličky ako párový orgán, sú uložené v retroperitoneu na hornom póle obličiek. Anatomické vrstvy tvorí vonkajčia kôra (cortex) a vnútorná dreň (medulla).
Kôra zodpovedá za tvorbu:
- mineralokortikoidov (aldosterón) v zona glomerulosa
- glukokortikoidov (kortizol) v zona fasciculata
- androgénov (dihydroepiandrosterón) v zona reticularis
Dreň zodpovedá za tvorbu:
- adrenalínu – A-bunky
- noradrenalínu – N-bunky
Z chirurgického hľadiska majú význam ochorenia spojené s hyperfunkciou nadobličky alebo hormonálne neaktívne nádory, ktoré dosiahli určitú veľkosť, alebo preukazujú prograsiu rastu. Najčastejším tumorom nadobličky je neuroblastóm , ktorý tvorí viac ako 90% lézii nadobličky, menej často sa vyskytujú adenómy, alebo karcinómy.
Medzi indikácie na operačnú liečbu patrí:
- Neuroblastóm
- Hormonálne aktívny tumor
- Nádor z buniek zona glomerulosa – primárny hyperaldosteronizmus
- Nádor z buniek zona fasciculata – primárny hyperkortizolizmus
- Nádor z buniek zona reticularis
- Estrogén produkujúci – adrenálna feminizácia
- Androgén produkujúci – adrenálna virilizácia
- Nádor z drene – feochromocytóm
- Hormonálne neaktívny tumor
- Hyperplázia nadobličiek (Cushingová choroba)
Neuroblastóm
Neuroblastóm je nádor detského veku (60% prípadov do 5 rokov). Ročne postihuje 8 – 10 miliónov detí po celom svete. Nádorové bunky pochádzajú z primitívneho autonómneho nervového systému, najčastejšie z drene nadobličky alebo z paraspinálnych gangli.
80% nádorov produkuje množstvo katecholamínov, najmä adrenalínu, prípadne noradrenalínu. Viac ako 50 – 70% pacientov v čase diagnózy je štádiu diseminácie ochorenia.
Etiopatogenéza
- Genetická mutácia
Etiológia nie je veľmi objasnená. 1 – 2% pacientov má pozitívnu rodinnú anamnézu asociovanú s mutáciou ALK génu, ktorá spôsobuje konštantnú fosforyláciu ALK s následným rastom ALK mutovaných neuroblastov. Ukazuje sa vzťah medzi polymorfnou genetickou variáciou na chromozóme 6p22 a neroblastómom.
Klinický obraz
- Bolesť kostí
- Pancytopénia
- Respiračná insuficiencia
- Paralýza
- Anémia
- Horúčka
- Hypertenzia
- Vodnaté hnačky
- Cerebelárna ataxia
- Opsoklonus/myoklonus
- Psychomotorická retardácia
Najčastejším príznakom je prítomnosť tumoróznej rezistencie v brušnej dutine a kostná bolesť pri metastatickom postihnutí. Extenzívne metastatické postihnutie kostnej drene sa môže prejaviť pancytopéniou.
Respiračná insuficiencia vzniká na podklade útlaku hrudníka / bránice pri brušnej extenzii alebo pri MTS v pečeni.
Pri origu v spinálnych gangliách môže neuroblastóm prerastať cez otvory (foramina spinalia) a komprimovať miechu s následným vznikom paralýzy.
Ojedinele môže byť v klinickom obraze anémia, horúčka, hypertenzia a vodnatá stolica zapríčinená sekréciou VIP (vazoaktívneho intestinálneho peptidu).
Zriedavo sa môžu vyskytnúť paraneoplastické neurologické symptómy zahŕňajúce cerebelárnu ataxiu alebo opsoklonus/myoklonus. Opsoklonus/myoklonus je spojený s čiastočným, resp. permanentným neurologickým alebo kognitívnym deficitom zahŕňajúcim psychomotorickú retardáciu.
Diagnostika
- Laboratórne vyšetrenie
- Biopsia kostnej drene
- Scintigrafické vyšetrenie
- RTG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
Laboratórny nález zvýšenej koncentrácie katecholamínov v sére, ev. v moči a histologické vyšetrenie určujú diagnózu.
Okrem biopsie patrí medzi základné vyšetrenia aj scintigrafia pomocou MIBG alebo m99Tc, doplnené RTG vyšetrením suspektných oblastí.
CT / MRI vyšetrenie je vhodné doplniť na stanovenie diseminácie ochorenia – MTS pečene, pľúc. MRI chrbtice zobrazí postihnutie miechy pri infiltácii nádoru pri paraspinálnych tumoroch.
Klasifikácia
Detské onkologické skupiny vytvorili medzinárodný stagingový systém neuroblastómu INSS (International Neuroblastoma Staging System)
Štádium I – lokalizovaný tumor s kompletnou excíziou s mikroskopickým negatívnym alebo pozitívnym okrajom, s negatívnymi ipsilaterálnymi lymfatickými uzlinami
Štádium II A – lokalizovaný tumor s inkompletnou excíziou (makroskopicky pozitívny resekčný okraj) s negatívnymi ipsilaterálnymi lymfatickými uzlinami
Štádium II B – lokalizovaný tumor s kompletnou / inkompletnou excíziou s pozitívnymi MTS ipsilaterálnymi lymfatickými uzlinami, ale s negatívnymi kontralaterálnymi lymfatickými uzlinami
Štádium III – Inoperabilný unilaterálny tumor prerastajúci cez strednú čiaru (chrbticu):
- s alebo bez metastatického postihnutia lymfatických uzlín
- tumor lokalizovaný v oblasti chrbtice prerastajúci do oboch strán alebo do lymfatických uzlín
Štádium IV – akýkoľvek primárny tumor s prítomnými vzdialenými metastázami v lymfatických uzlinách, kostiach, kostnej dreni, pečeni, koži alebo v iných orgánoch, okrem prípadov definovaných ako štádium 4S.
Štádium IV S – lokalizovaný tumor, ako v štádiu 1, 2 alebo 2 B, s disemináciou v koži, pečeni a kostnej dreni. Postihnutie kostnej drene musí byť menej ako 10% a MIBG sken musí byť negatívny, inak sa nález hodnotí ako štádium 4.
Terapia
- Resekcia tumoru so samplingom lymfatických uzlín
- Adjuvantná chemoterapia
Pri pokročilých a diseminovaných tumoroch je iniciálne idikovaná neoadjuvantná chemoterapia na zmenšenie nádoru až následne resekcia tumoru. Následne sa pacienti zabezpečia myeloablačnou chemoterapiou.
Feochromocytóm / paranaglióm
Ide o hormonálne aktívne neuroendokrinné nádory produkujúce katecholamíny. Oba nádory pochádzajú z buniek embryonálnej neurálnej lišty.
- Feochromocytóm vychádza z chromafinných buniek drene nadobličky
- Paraganglióm vychádza z chromafinných buniek extraadrenálneho pôvodu – zo sympatikových a parasympatikových paraganglií
Etiopatogenéza
- von Hippel-Lindauová choroba
- Syndróm mnohopočenej endokrinnej neoplázie (MEN) typu 2a a 2B
- Polyglandulárny syndróm
- Neurofibromatóza typu I
80% prípadov je sporadických s unilaterálnym postihnutím. 20% prípadov má famiálrny podklad (vyššie uvedené syndrómy/choroby) a vtedy je bilaterálny s multifokálnym postihnutím.
Klinický obraz
- Hypertenzia
- Bolesť hlavy
- Palpitácie
- Potenie
- Bledosť
- Ortostatická hypotenzia
- Tremor
- Úzkosť
- Bolesti brucha
- Nauzea, zvracanie. hnačka
- Neostré videnie
- Hmatná rezistencia
Prejavy týchto nádorov sú z hypersekrécie katecholamínov alebo z kompresie nádorovej masy.
Paragangliómy bývajú:
- funkčné (sympatikové) – vznikajú v brušnej dutine
- nefunkčné (parasympatikové) – vznikajú na hlave a krku
Diagnostika
- Laboratórne vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
- Scintigrafické vyšetrenie
- PET vyšetrenie
- Genetické vyšetrenie
Laboratórna diagnostika je založená na určení koncentrácie katecholamínov (adrenalín, noradrenalín, dopamín) a ich metabolitov (metanefrín, normetanefrín, kyselina vanilmandľová a kyselina homovanilová) v sére a na stanovení nádorového markeru Chromogranín A.
Všetci pacienti by mali absolvovať genetické vyšetrenie.
Terapia
- Klasická adrenalektómia – len pri veľkých tumoroch
- Laparoskopická adrenalektómia – štandard
- Kôru šetriaca adrenalektómia – pri bilaterálnom feochromocytóme
Primárny hyperkortizolizmus
Cushingov syndróm je spôsobený nadprodukciou kortizolu v nadobličkých.
Zvýšenú produkciu kortizolu je spôsobuje:
- adenóm / karcinóm kôry nadobličky
- ACTH-nezávislá makronodulárna adrenálna hyperplázia
- ACTH-nezávislá mikronodulárna adrenálna hyperplázia
Klinický obraz
- Obezita
- Mesiačikovitá tvár (facies lunata)
- Arteriálna hypertezia
- Diabetes mellitus
- Svalová slabosť a atrofia svalov
- Porucha menštruácie
- Cushingové strie
- Akné
- Duševné poruchy
Diagnostika
- 24 hodinový zber moču
- Laboratórne vyšetrenie
- Dexametazónový test
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
Vyšetruje sa koncentrácia kortizolu v 24-hodinovom zbere moču. Laboratórny nález zvýšeného kortizolu v sére.
Terapia
- Bilaterálna/unilaterálna adrenalektómia
U pacientov s adenómom / karcinómom je potrebné podávať peroperačne a pooperačne kortizol, pretože kontralaterálna nadoblička býva suprimovaná. S podávaním sa pokračuje až do úpravenia funkcie zdravej nadobličky.
Po bilaterálnej adrenalektómii je potrebná substitučná terapia glukokortikoidmi a mineralokortikoidmi do konca života.
Cushingova choroba
Cushingova choroba je spôsobená adenómom hypofýzy a jeho nadprodukciou adrenokortikotropného hormónu (ACTH). Dôsledku zvýšenej koncentrácie ACTH dochádza k zvýšenej tvorbe kortizolu v nadobličkách (ale aj aldosterónu a androgénov, pretože je stimulovaná celá kôra). Ide o sekundárny hyperkorticizmus a teda aj hyperkortizolizmus.
Na bilaterálnu adrenalektómiu bývajú indikovaní pacienti po neúspešnej neurochirurgickej terapii. Po bilaterálnej adrenalektómii je potrebná substitučná terapia glukokortikoidmi a mineralokortikoidmi do konca života.
Adrenokortikálny karcinóm
Je to veľmi zriedkavý nádor u detí (0,2% malignít). Najčastejšie sa prejavuje virilizáciou na podklade zvýšenej produkcie androgénov. Liečba spočíva v kompletnej excízii tumoru (adrenalektómii). Chemoterapia je indikovaná pri inoperabilných alebo nekompletne odstránených tumoroch.
Kongenitálna adrenálna hyperplázia
CAH je najčastejšie ochorenie nadobličiek u detí. Princípom ochorenia je deficit 21-hydroxylázy, čo má za následok nedostatok kortizolu.
- s deficitom aldosterónu (soľná porucha)
- bez dificitu aldosterónu (bez soľnej poruchy)
Terapia je medikamentózna, chirurgická liečba (bilaterálna adrenalektómia) sa indikuje pri zlyhaní medikamentóznej terapie.
Chirurgická liečba ochorení nadobličiek
- Totálna adrenalektómia – odstránenie celej nadobličky (najčastejší typ)
- Parciálna adrenalektómia – odstránenie časti nadobličky
Operačná technika:
- Otvorená adrenalektómia
- Predný transabdominálny prístup
- Bočný transabdominálny prístup
- Torakoabdominálny prístup
- Laparoskopická adrenalektómia
- Bočný transabdominálny prístup (najčastejší typ)
- Predný transabdominálny prístup
- Zadný retroperitoneálny prístup
Zdroj: Zdroje a literatúra