Ochorenia nadobličiek

Nadobličky ako párový orgán, sú uložené v retroperitoneu na hornom póle obličiek. Anatomické vrstvy tvorí vonkajčia kôra (cortex) a vnútorná dreň (medulla).

Kôra zodpovedá za tvorbu:
  • mineralokortikoidov (aldosterón) v zona glomerulosa
  • glukokortikoidov (kortizol) v zona fasciculata
  • androgénov (dihydroepiandrosterón) v zona reticularis
Dreň zodpovedá za tvorbu:
  • adrenalínu – A-bunky
  • noradrenalínu – N-bunky

Z chirurgického hľadiska majú význam ochorenia spojené s hyperfunkciou nadobličky alebo hormonálne neaktívne nádory, ktoré dosiahli určitú veľkosť, alebo preukazujú prograsiu rastu. Najčastejším tumorom nadobličky je neuroblastóm , ktorý tvorí viac ako 90% lézii nadobličky, menej často sa vyskytujú adenómy, alebo karcinómy.

Medzi indikácie na operačnú liečbu patrí:

  • Neuroblastóm
  • Hormonálne aktívny tumor
  • Nádor z buniek zona glomerulosa – primárny hyperaldosteronizmus
  • Nádor z buniek zona fasciculata – primárny hyperkortizolizmus
  • Nádor z buniek zona reticularis
  • Estrogén produkujúci – adrenálna feminizácia
  • Androgén produkujúci – adrenálna virilizácia
  • Nádor z drene – feochromocytóm
  • Hormonálne neaktívny tumor
  • Hyperplázia nadobličiek (Cushingová choroba)

Neuroblastóm

Neuroblastóm je nádor detského veku (60% prípadov do 5 rokov). Ročne postihuje 8 – 10 miliónov detí po celom svete. Nádorové bunky pochádzajú z primitívneho autonómneho nervového systému, najčastejšie z drene nadobličky alebo z paraspinálnych gangli.
80% nádorov produkuje množstvo katecholamínov, najmä adrenalínu, prípadne noradrenalínu. Viac ako 50 – 70% pacientov v čase diagnózy je štádiu diseminácie ochorenia.

Etiopatogenéza

  • Genetická mutácia

Etiológia nie je veľmi objasnená. 1 – 2% pacientov má pozitívnu rodinnú anamnézu asociovanú s mutáciou ALK génu, ktorá spôsobuje konštantnú fosforyláciu ALK s následným rastom ALK mutovaných neuroblastov. Ukazuje sa vzťah medzi polymorfnou genetickou variáciou na chromozóme 6p22 a neroblastómom.

Klinický obraz

  • Bolesť kostí
  • Pancytopénia
  • Respiračná insuficiencia
  • Paralýza
  • Anémia
  • Horúčka
  • Hypertenzia
  • Vodnaté hnačky
  • Cerebelárna ataxia
  • Opsoklonus/myoklonus
  • Psychomotorická retardácia

Najčastejším príznakom je prítomnosť tumoróznej rezistencie v brušnej dutine a kostná bolesť pri metastatickom postihnutí. Extenzívne metastatické postihnutie kostnej drene sa môže prejaviť pancytopéniou.

Respiračná insuficiencia vzniká na podklade útlaku hrudníka / bránice pri brušnej extenzii alebo pri MTS v pečeni.

Pri origu v spinálnych gangliách môže neuroblastóm prerastať cez otvory (foramina spinalia) a komprimovať miechu s následným vznikom paralýzy.

Ojedinele môže byť v klinickom obraze anémia, horúčka, hypertenziavodnatá stolica zapríčinená sekréciou VIP (vazoaktívneho intestinálneho peptidu).

Zriedavo sa môžu vyskytnúť paraneoplastické neurologické symptómy zahŕňajúce cerebelárnu ataxiu alebo opsoklonus/myoklonus.  Opsoklonus/myoklonus  je spojený s čiastočným, resp. permanentným neurologickým alebo kognitívnym deficitom zahŕňajúcim psychomotorickú retardáciu.

Diagnostika

  • Laboratórne vyšetrenie
  • Biopsia kostnej drene
  • Scintigrafické vyšetrenie
  • RTG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
  • MRI vyšetrenie

Laboratórny nález zvýšenej koncentrácie katecholamínov v sére, ev. v moči a histologické vyšetrenie určujú diagnózu.

Okrem biopsie patrí medzi základné vyšetrenia aj scintigrafia pomocou MIBG alebo m99Tc, doplnené RTG vyšetrením suspektných oblastí.

CT / MRI vyšetrenie je vhodné doplniť na stanovenie diseminácie ochorenia – MTS pečene, pľúc. MRI chrbtice zobrazí postihnutie miechy pri infiltácii nádoru pri paraspinálnych tumoroch.

Klasifikácia

Detské onkologické skupiny vytvorili medzinárodný stagingový systém neuroblastómu INSS (International Neuroblastoma Staging System)

Štádium I – lokalizovaný tumor s kompletnou excíziou s mikroskopickým negatívnym alebo pozitívnym okrajom, s negatívnymi ipsilaterálnymi lymfatickými uzlinami

Štádium II A – lokalizovaný tumor s inkompletnou excíziou (makroskopicky pozitívny resekčný okraj) s negatívnymi ipsilaterálnymi lymfatickými uzlinami

Štádium II B – lokalizovaný tumor s kompletnou / inkompletnou excíziou s pozitívnymi MTS ipsilaterálnymi lymfatickými uzlinami, ale s negatívnymi kontralaterálnymi lymfatickými uzlinami

Štádium III – Inoperabilný unilaterálny tumor prerastajúci cez strednú čiaru (chrbticu):

  • s alebo bez metastatického postihnutia lymfatických uzlín
  • tumor lokalizovaný v oblasti chrbtice prerastajúci do oboch strán alebo do lymfatických uzlín

Štádium IV – akýkoľvek primárny tumor s prítomnými vzdialenými metastázami v lymfatických uzlinách, kostiach, kostnej dreni, pečeni, koži alebo v iných orgánoch, okrem prípadov definovaných ako štádium 4S.

Štádium IV S – lokalizovaný tumor, ako v štádiu 1, 2 alebo 2 B, s disemináciou v koži, pečeni a kostnej dreni. Postihnutie kostnej drene musí byť menej ako 10% a MIBG sken musí byť negatívny, inak sa nález hodnotí ako štádium 4.

Terapia

  1. Resekcia tumoru so samplingom lymfatických uzlín
  2. Adjuvantná chemoterapia

Pri pokročilých a diseminovaných tumoroch je iniciálne idikovaná neoadjuvantná chemoterapia na zmenšenie nádoru až následne resekcia tumoru. Následne sa pacienti zabezpečia myeloablačnou chemoterapiou.

Feochromocytóm / paranaglióm

Ide o hormonálne aktívne neuroendokrinné nádory produkujúce katecholamíny.  Oba nádory pochádzajú z buniek embryonálnej neurálnej lišty.

  • Feochromocytóm vychádza z chromafinných buniek drene nadobličky
  • Paraganglióm vychádza z chromafinných buniek extraadrenálneho pôvodu – zo sympatikových a parasympatikových paraganglií

Etiopatogenéza

  • von Hippel-Lindauová choroba
  • Syndróm mnohopočenej endokrinnej neoplázie (MEN) typu 2a a 2B
  • Polyglandulárny syndróm
  • Neurofibromatóza typu I

80% prípadov je sporadických s unilaterálnym postihnutím. 20% prípadov má famiálrny podklad (vyššie uvedené syndrómy/choroby) a vtedy je bilaterálny s multifokálnym postihnutím.

Klinický obraz

  • Hypertenzia
  • Bolesť hlavy
  • Palpitácie
  • Potenie
  • Bledosť
  • Ortostatická hypotenzia
  • Tremor
  • Úzkosť
  • Bolesti brucha
  • Nauzea, zvracanie. hnačka
  • Neostré videnie
  • Hmatná rezistencia

Prejavy týchto nádorov sú z hypersekrécie katecholamínov alebo z kompresie nádorovej masy.

Paragangliómy bývajú:
  1. funkčné (sympatikové) – vznikajú v brušnej dutine
  2. nefunkčné (parasympatikové) – vznikajú na hlave a krku

Diagnostika

  • Laboratórne vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
  • MRI vyšetrenie
  • Scintigrafické vyšetrenie
  • PET vyšetrenie
  • Genetické vyšetrenie

Laboratórna diagnostika je založená na určení koncentrácie katecholamínov (adrenalín, noradrenalín, dopamín) a ich metabolitov (metanefrín, normetanefrín, kyselina vanilmandľová a kyselina homovanilová) v sére a na stanovení nádorového markeru Chromogranín A.

Všetci pacienti by mali absolvovať genetické vyšetrenie.

Terapia

  • Klasická adrenalektómia – len pri veľkých tumoroch
  • Laparoskopická adrenalektómia – štandard
  • Kôru šetriaca adrenalektómia – pri bilaterálnom feochromocytóme

Primárny hyperkortizolizmus

Cushingov syndróm je spôsobený nadprodukciou kortizolu v nadobličkých.

Zvýšenú produkciu kortizolu je spôsobuje:
  • adenóm / karcinóm kôry nadobličky
  • ACTH-nezávislá makronodulárna adrenálna hyperplázia
  • ACTH-nezávislá mikronodulárna adrenálna hyperplázia

Klinický obraz

  • Obezita
  • Mesiačikovitá tvár (facies lunata)
  • Arteriálna hypertezia
  • Diabetes mellitus
  • Svalová slabosť a atrofia svalov
  • Porucha menštruácie
  • Cushingové strie
  • Akné
  • Duševné poruchy

Diagnostika

  • 24 hodinový zber moču
  • Laboratórne vyšetrenie
  • Dexametazónový test
  • CT vyšetrenie
  • MRI vyšetrenie

Vyšetruje sa koncentrácia kortizolu v 24-hodinovom zbere moču. Laboratórny nález zvýšeného kortizolu v sére.

Terapia

  • Bilaterálna/unilaterálna adrenalektómia

U pacientov s adenómom / karcinómom je potrebné podávať peroperačne a pooperačne kortizol, pretože kontralaterálna nadoblička býva suprimovaná. S podávaním sa pokračuje až do úpravenia funkcie zdravej nadobličky.

Po bilaterálnej adrenalektómii je potrebná substitučná terapia glukokortikoidmimineralokortikoidmi do konca života.

Cushingova choroba

Cushingova choroba je spôsobená adenómom hypofýzy a jeho nadprodukciou adrenokortikotropného hormónu (ACTH). Dôsledku zvýšenej koncentrácie ACTH dochádza k zvýšenej tvorbe kortizolu v nadobličkách (ale aj aldosterónu a androgénov, pretože je stimulovaná celá kôra). Ide o sekundárny hyperkorticizmus a teda aj hyperkortizolizmus.

Na bilaterálnu adrenalektómiu bývajú indikovaní pacienti po neúspešnej neurochirurgickej terapii. Po bilaterálnej adrenalektómii je potrebná substitučná terapia glukokortikoidmimineralokortikoidmi do konca života.

Adrenokortikálny karcinóm

Je to veľmi zriedkavý nádor u detí (0,2% malignít). Najčastejšie sa prejavuje virilizáciou na podklade zvýšenej produkcie androgénov. Liečba spočíva v kompletnej excízii tumoru (adrenalektómii). Chemoterapia je indikovaná pri inoperabilných alebo nekompletne odstránených tumoroch.

Kongenitálna adrenálna hyperplázia

CAH je najčastejšie ochorenie nadobličiek u detí. Princípom ochorenia je deficit 21-hydroxylázy, čo má za následok nedostatok kortizolu.

  • s deficitom aldosterónu (soľná porucha)
  • bez dificitu aldosterónu (bez soľnej poruchy)

Terapia je medikamentózna, chirurgická liečba (bilaterálna adrenalektómia) sa indikuje pri zlyhaní medikamentóznej terapie.

Chirurgická liečba ochorení nadobličiek

  1. Totálna adrenalektómia – odstránenie celej nadobličky (najčastejší typ)
  2. Parciálna adrenalektómia – odstránenie časti nadobličky

Operačná technika:

  1. Otvorená adrenalektómia
    • Predný transabdominálny prístup
    • Bočný transabdominálny prístup
    • Torakoabdominálny prístup
  2. Laparoskopická adrenalektómia
    • Bočný transabdominálny prístup (najčastejší typ)
    • Predný transabdominálny prístup
    • Zadný retroperitoneálny prístup

Zdroj: Zdroje a literatúra