Nádory pankreasu

Klasifikácia

Pôvod nádoru

Benígna forma

Malígna forma

Vývody

Papilóm

Papilárny karcinóm

Adenóm

Vývodový adenokarcinóm

Cystadenóm

Cystadenokarcinóm

 

Adenoskvamózny karcinóm

Acíny

Acinárny adenóm

Acinárny karcinóm

Acinárny cystadenóm

Acinárny cystadenokarcinóm

Spojivo

Lipóm

Liposarkóm

Fibróm

Fibrosarkóm

Leiomyóm

Leiomyosarkóm

Hemangióm

Hemangiosarkóm

Lymfangióm

Lymfangiosarkóm

Lymfatické tkanivo

 

Malígny lymfóm

Langerhansové ostrovčeky

Inzulinóm

Malígny inzulinóm

Gastrinóm

Malígny gastrinóm

VIPóm

Malígny VIPóm

Glukagonóm

Malígny glukagonóm

Somatostatinóm

Malígny somatostatinóm

Neurčité

Fibroadenóm

Pankreatoblastóm

 

Karcinóm pankreasu

Karcinóm pankreasu je choroba, ktorá má najnižšiu mieru prežívania zo všetkých onkologických ochorení. V súčasnosti je 4. najčastejšou príčinou smrti na onkologické ochorenie (na Slovensku na 8. mieste). Incidencia týchto karcinómov má stúpajúcu tendenciu. Za posledných 10 rokov narástla z 8,0 na 11,2 na 100 000 obyvateľov. V súčasnosti je na 2. mieste z hľadiska onkoochorenia gastrointestinálneho traktu. Najčastejšie sa vyskytuje vo veku 65 – 80 rokov. Priemerný vek diagnostiky je 69 rokov. Približne 5 % pacientov má prežívanie 5 rokov od stanovenia diagnózy.

Etiopatogenéza

  • Fajčenie
  • Konzumácia alkoholu
  • Diabetes mellitus

Štúdie ukázali, že u ťažkých fajčiarov (2 krabičky / deň) je výskyt dvojnásobne vyšší. Cigaretový dym obsahuje karcinogény, z ktorých najmä nitrozamíny evidentne spôsobujú zhubné nádory pankreasu. Nadmerná konzumácia alkoholických nápojov zvyšuje riziko vzniku karcinómu v spojitosti s chronickou pankreatitídou.
15% pacientov s karcinómom pankreasu má súčasne potvrdený diabetes mellitus.

Najpravdepodobnejšou spolupríčinou rakoviny pankreasu sa zdajú byť génové mutácie
  • K-ras onkogénu (75% pacientov)
  • p53 tumor supresorového génu (60% pacientov)
  • p16 tumor supresorového génu (80% pacientov)
  • PALB2 génu – syndróm familiárneho karcinómu pankreasu
Lokalizácia nádorov pankreasu:
  • Hlava – 60% prípadov
  • Telo – 15 % prípadov
  • Chvost – 5%
  • Difúzne postihnutie pankreasu – 20%

95% zhubných nádorov pankreasu vychádza z exokrinnej časti, 5% vychádza z Langerhansových ostrovčekov.

Pri karcinóme pankreasu ide najčastejšie o vývodový karcinóm (75% adenokarcinóm, 14% adenoskvamózny karcinóm), v 1% o acinárny karcinóm a v 10% je karcinóm inej alebo neistej histogenézy.

Charakteristickým znakom pankreatických adenokarcinómov je včasný vývin subklinických metastáz. V čase diagnostiky ochorenia je nádor lokalizovaný iba na pankreas  len u 20 % pacientov. 40 % pacientov má už postihnuté lymfatické uzliny alebo peripankreatické tkanivo a 40 % pacientov má vzdialené metastázy.

Diagnostika

Vyšetrenia stanovujúce diagnózu:

  • USG vyšetrenie
  • ERCP vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
  • Cytologické a histologické vyšetrenie
  • Onkomarkery

Vyšetrenia stanovujúce resekabilitu:

  • CT vyšetrenie
  • Endoskopická ultrasonografia
  • MRI vyšetrenie
  • Angiografia

USG vyšetrenie:

Ultrasonografia môže potvrdiť diagnózu ochorenia pri veľkosti nádoru okolo 1,5 cm, ale nie je presná pri stanovení resekability nádoru.

Endoskopická ultrasonografia (EUS):

Endoskopická ultrasonografia umožní presnejší staging ochorenia pomocou zhodnotenia invázie nádoru do ciev, ako aj stanovenie diagnózy nádoru pomocou biopsie tenkou ihlou.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP):

ERCP vyšetrením je možné zaviest biliárny stent a odstrániť tým obštrukčný ikterus pri tlaku nádoru na d. choledochus, samotná diagnostická validita je v rozmedzí 40 – 87 %. Ešte pred naplnením žlčovodu a pankreatického vývodu kontrastnou látkou môže zistiť, či ide o nádor Vaterskej papily a histologickým vyšetrením potvrdiť diagnózu napríklad malígneho ampulómu. Po naplnení kontrastnou látkou je pre karcinóm ampulárnej oblasti typický „double duct sign“ (znamenie zúženia ochoch vývodov). Pankreatický vývod nemusí byť dilatovaný v prípade, že je prítomný Santoriniho vývod s papilla duodeni minor

Double duct sign

CT vyšetrenie:

Resekabilitu karcinómu vie najlepšie stanoviť vyšetrenie pomocou CT s podaním i. v. kontrastu. Karcinóm sa zobrazí ako ostro ohraničené ložisko, ktoré ma nižšiu denzitu ako samotný pankreas.

Pre posúdenie resekability má význam:
  • Vymiznutie tmavého peripankreatického tukového priestoru, ak nádor prerastá cez puzdro pankreasu do okolia
  • Splynutie tieňa nádoru s tieňom veľkej cievy, do ktorej prerastá (dôležité je posúdiť vzťaj k vena portae, arteria a vena mesenterica superior, vena cava inferior a k aorte)
  • Zistenie zväčšených, metastaticky postihnutých lymfatických uzlín v okolí pankreasu, prípadne metastáz v pečeni
TNM klasifikácia karcinómu pankreasu

Angiografia: 

Angiografia je v dnešnej dobe plne nahradená trojfázovým kontastným CT vyšetrením (natívna fáza, venózna fáza a arteriálna fáza)

MRI vyšetrenie: 

Magnetická rezonancia nemá prednosť pred CT vyšetrením, aj keď lepšie znázorní lymfatické uzliny, vymiznutie peripankretického tukového priestoru a splynutie tieňov, ale len v prípade artefaktov na CT spôsobených kovovými chirurgickými klipmi.

PET vyšetrenie:

Pozitrónomá emisná tomografia využíva FDG (fluorodeoxyglukózu), ktorá je vo väčšej miere vychytávaná nádorovými bunkami (pretože majú zvýšený metabolizmus glukózy). Vyšetrenie má význam pri zisťovaní okultných MTS a pri zisťovaní pooperačnej lokoregionálnej recidívy, čo je jej hlavná indikácia.

Histologické a laboratórne vyšetrenie: 

Cytologické vyšetrenie je štandardnou predoperačnou diagnostickou metódou. Perkutánna tenkoihlová aspiračná cytológia pod USG alebo CT kontrolou má minimálne množstvo komplikácii a môže s 90% istotou určiť, či zobrazovancími metódami zistený nádor je karcinóm.

Onkomarkery 72 – 80% pacientov má zvýšenú koncentráciu CA 19-9. Z ostatných markerov je ešte CA 50, ktorý je zvýšený u 70% pacientov a nové onkomarkery DUPAN-2SPAN-1. CEA, je zvýšený len u 40 – 50% pacientov.

Terapia

  1. Chirurgická liečba
  2. Paliatívna liečba
  3. Onkologická liečba

Chirurgická liečba:

Proximálna (cefalická) parciálna duodenopankreatektómia

Odstraňuje sa hlava pankreasu s duodenom, antrum žalúdka a distálny choledochus so žlčníkom

  1. Po skeletizácii žalúdka sa žalúdok pretne v oblasti prechodu telo-antrum . Nižší výskyt pooperačného vredu si nevyžaduje radikálnejšiu resekciu ani súčasnú trunkálnu vagotómiu.
  2. Medzi ligatúrami sa pretne a. gastroduodenalis.
  3. Žlčník sa oddelí z lôžka pečene a žlčovod sa pretne tesne nad vyústením ductus cysticus.
  4. Postupne sa odstraňujú uzliny v okolí chodelochu. Pri disekcii lymfatického tkaniva laterálne od vena portae treba byť opatrný, pretože tu môže byť aberantná arteria hepatica dextra.
  5. Mobilizácia arteria hepatica communis a odstránenie lymfatických ciev v jej okolí.
  6. Tesne nad vena mesenterica superior natupo preniknúť popod kŕčok pankreasu. Aj keď prítoky do tejto vény prichádzajú zo strán, nie spredu, v prípade poranenia tejto vény a krvácania je najlepšie longetou zatampónovať retropankreatický priestor a počkať na spontánne zastavenie krvácania, ktoré sa obyčajne dostaví po pár minutách. Pokusy o suturu vény v retropankreatickom tuneli bývajú neúspešné a nebezpečné.
  7. Po naložení opichov na artérie prebiehajúce po okrajoch pankreasu, sa pankreas pretne v krčku (medzi caputcorpus pancreatis)
  8. Tesne pod Treitzovým ligamentom (po jeho preťatí) sa skeletizuje približne 5 cm proximálneho jejuna.
  9. Jejunum sa pretne staplerom GIA a duodenojejunálny ohyb sa prevlečie popod mezenteriálne cievy doprava. Celý preparát je ťahaný doprava a postupne sú ligované drobné pankreatické artérie a vény ústiace do mezenteriálnych ciev a do vena portae
  10. Oddelí sa procesus uncinatus od mesenterica superior. Táto fáza je problematická, ak nádor zasahuje do tohto výbežku, pretože tu nie je priestor na ligovanie a. et v. pancreaticoduodenalis inferior.
  11. V tejto fáze je možné zistiť infiltáciu portálnej vény. Potom existujú 2 možnosti:
    • R2 resekcia (paliatívna) – oddelenie nádoru od vény a zanechať tak drobnú časť nádoru
    • R0 resekcia – resekcia postihnutého segmentu vény „en block“ s nádorom.
  1. Po izolácii a klemovaní vena portae, vena lienalisvena mesenterica superior sa postihnutá časť resekuje a zašije tangenciálne alebo sa segment resekuje s anastomózou end-to-end, alebo sa použije záplata (goratex). Aby sa zabránilo venóznej kongescii v mezenteriálnom riečisku je možné zaklemovať na krátky čas aj a. mesenterica superior .
  2. V záverečnej fáze resekcie možno vykonať radikálnu lymfadenektómiu v rôznom rozsahu. Zvyčajne sa odstraňujú retropankreatické uzliny, uzliny v povodí ciev truncus coeliacusparaaortálne uzliny až po odstup a. mesenterica inferior.
    Pri najradikálnejšej forme lymfadenektómie sa vykonáva skeletizácia a. mesenterica superior, a. hepatica communis, a. lienalis a aorty.
  3. Po resekcii zostáva v operačnom poli kýpeť žalúdka, pankreasu, žlčovodu, uzatvorený proximálny koniec jejuna a neporušené mezenteriálne cievy a vena portae.
  4. Následne sa postupuje podľa rôznych modifikácii:
    • Podľa Whippleho – terminolaterálna hepatiko-jejunoanastomóza + terminolaterálna pankreatiko-jejunoanastomóza + retrokolická terminolaterálna gastro-jejunoanastomóza
    • Podľa Childa – teleskopická terminoterminálna pankreatiko-jejunoanastomóza + terminolaterálna hepatiko-jejunoanastomóza + retrokolická terminolaterálna gastro-jejunoanastomóza
    • Podľa Childa a Stulhofera – ako podľa Childa + Braunova anastomóza medzi prívodnou a odvodnou kľučkou, pričom gastro-enteroanastomóza môže byť vykonaná antekolicky; cieľom je prevencia refluxu žlče do žalúdka
    • Podľa Lygidakisa – na jedno rameno Roux-kľučky sa našije terminolaterálna pankreatiko-jejunoanastomóza
    • Podľa Machada – hlavná kľučka sa použije na deriváciu žlče a interpozitum jejuna na deriváciu pankreatickej šťavy; cieľom je oddeliť pasáž žlče od pasáže pankreatickej šťavy
    • Podľa Wauga a Clagetta – terminolaterálna hepatiko-jejunoanastomóza + terminolaterálna gastro-jejunoanastomóza + terminolaterálna pankreatiko-gastroanastomóza; výhodou by malo byť ľahké a bezpečné všitie kýpťa pankreasu do žalúdka
    • Podľa Imanagu – terminoterminálna gastro(duodeno)-jejunoanastomóza + terminolaterálna pankreatiko-jejunoanastomóza + terminálna hepatiko-jejunoanastomóza; všetky anastomózy sú na retrokolicky vedenej jejunálnej kľučke, kde hlavnou výhodou je fyziologické postupné zmiešavanie sa potravy s tráviacimi šťavami.
    • Podľa Kingsnortha – hlavná kľučka sa použije na deriváciu pankreatickej šťavy a interpozitum jejuna na deriváciu žlče.

Pri cefalickej duodenopankreatektómii sa vytvárajú 4 anastomózy:

  1. Hepatiko-jejunoanastomóza:   ductus hepaticus communis jejunum
  2. Pankreatiko-jejunoanastomóza:   ductus pancreaticus jejunum
    ev. Pankreato-jejunoanastomóza:  pancreas jejunum
  3. Gastroenteroanastomóza:   žalúdok – jejunum
  4. Jejuno-jejunoanastomóza:   jejunum – jejunum

 

Pankreato-jejunoanastomóza
  • Najrizikovejšia anastomóza, treba jej venovať najviac pozornosti
  • Pri tenkom ductus pancreaticus sa odporúča zasunúť do neho polyetylénový katéter, fixovaný catgutovým stehom. Tým sa zabráni zúženiu. V prípade, že je vývod dostatočne široký (viac ako 4 mm), je vhodné vykonať pankreatikojejunoanastomózu – všitie vývodu do vytvoreného otvoru (seromyotómia) v sliznici jejuna.
Pankreato-gastroanastomóza
  • Hlavné využitie pri pylorus záchovnej duodenopankreatiektómii
  • Rezná plocha pankreasu sa prikladá na zadnú stenu žalúdka
  • Výhodou je, že pri krvácaní s kýpťa pankreasu je možné krvácanie zastaviť endoskopicky
Hepatiko-jejunoanastomóza
  • Našíva sa 10-12 cm distálne od pankreto-jejunoanastomózy, aby nedošlo k zalomeniu čreva
  • Šije sa v jednej vrstve vstrebateľným šijacím materiálom
  • V prípade tenkého žlčovodu možno anastomózu našívať aj lalôčkovitým spôsobom podľa Gutemana, resp. poistiť pertubačným drénom, ktorý sa vyvedie na spôsob Voelckerovej drenáže (odstraňuje sa po 3-4 týždňoch)
Gastro-jejunoanastomóza
  • Vždy by mala byť lokalizovaná 40 – 50 cm za biliodigestívnu anastomózu, aby sa predišlo silnému refluxu žlče do žalúdka
  • Šije sa v 2 vrstvách alebo v jednej extramukózne
  • Obyčajne ako parciálna, terminolaterálna gastro-jejunoanastomóza (retrokolicky alebo antekolicky) – v prípade, že antekolicky, pridáva sa Braunova anastomóza (jejuno-jejuno) side-to-side na dekompresiu prívodnej kľučky (modifikácia podľa Stulhofera)

Pylorus záchovná duodenopankreatektómia (modifikácia podľa Travera a Longmireho)

  • Využíva sa ako definitívne riešenie pri karcinómie pankreasu v prípade karcinómu Vaterskej papilykarcinóme distálneho choledochu
  • Najzávažnejším limitujúcim faktorom použitia postupu pri karcinóme sa uvádzal vyšší výskyt mikroskopickej pozitivity resekčnej hranice na duodene

Práce Bostonských chirurgov vedených Warshawom dokázali, že príčinou horšieho prežívanie s pozitívnou resekčnou hranicou (0% oproti 22% pacientov s negatívnou resečnou hranicou) je oveľa častejšie mikroskopická pozitivita retropankreatického tkaniva za hlavou pankreasu ako pozitivita v oblasti pyloru.

 

Totálna pankreatektómia

Pri rozsiahlejšom karcinóme postihujúúcom hlavu a telo pankreasu. Odstraňuje sa celý pankreas a slezina

  1. Po preťatí žalúdka sa uvoľní slezina s chvostom pankreasu a preklopia sa doprava
  2. A. lienalis sa liguje pri odstupe z truncus coeliacusvena lienalis pri jej sútoku s vena mesenterica superior
  3. Ďalej sa postupuje ako pri cefalickej duodenopankreatektómii
  4. Po resekcii zostáva v operačnom poli kýpeť žalúdka, ductus hepaticus communisjejunum
  5. Exkludácia Roux-Y kľučky, na jedno rameno sa našije hepatikojejunoanastomóza a na druhé gastrojejunoanastomóza (gastroenteroanastomóza)

Distálna pankreatektómia

Odstraňuje sa chvost a rôzne veľká časť tela pankreasu. Pri karcinóme chvosta pankreasu. Na viacerých pracoviskách sa vykonáva laparoskopicky.

  1. Po oddelení lienalnej flexúry od žalúdka sa uvoľní slezina a chvost pankreasu a ligujú sa lienálne cievy v predpokladanej línii resekcie
  2. Resekuje sa pankreas v bezpečnej vzdialenosti od nádoru
  3. Opichovou ligatúrou sa liguje pankreatický vývod, nad ním sa prešije puzdro pankreasu
  4. Do ľavého subfrénia sa vloží drén

Subtotálna pankreatektómia

Radikálnejšia forma distálnej pankreatektómie. Odstraňuje sa takmer celá žľaza, ponecháva sa len úzky lem tkaniva (1-2 cm). 

Segmentálna pankreatektómia

Indikovaná zriedkavo. Pri malom nádore v tele pankreasu (do 1 cm), histologicky peroperačne hodnotený ako karcinóm in situ, alebo ak ide o neuroendokrinný nádor s nízkym stupňom malignity. Výkon je určený najmä pre benígne lézie pankreasu – hyperplázia, cystadenóm, segmentálna obštrukcia vývodu v oblasti krčka pankreasu pri chronickej pankreatitíde. 

Izolovaná pankreatektómia

Princípom je odstránenie nádoru hlavy pankreasu bez možnosti peropečačnej diseminácie malígnych buniek do pečene – dosiahnutie preťatím všetkých ciev vyživujúcich a drénujúcich hlavu pankreasu ešte pred jej resekcioiu. Technika súčasne umožní odstránenie nádoru bez manipulácie s ním („no touch“ resekcia). Pri postupe sa spolu s hlavou pankreasu odstráňuje sútok vena mesenterica superior, vena lienalisvena portae – to umožní dôkladnú retroperitoneálnu disekciu

Výsledkom uvedeného postupu je zníženie výskytu pečeňových MTS, a tým predĺženie prežívania

Pooperačné komplikácie: dehiscencia pankreatickej anastomózy (5-15%), pooperačné krvácanie (3-16%), intraabdominálny absces (2-9%), oneskorené vyprázdňovanie žalúdka (20%).

 

Paliatívna liečba:

Indikovaná vtedy, ak je nádor neresekabilný alebo generalizovaný.

Indikácie na paliatívnu liečbu karcinómu pankreasu:
  1. Obštrukcia žlčových ciest – endoskopická drenáž trvalým stentom / ak sa nedá, tak perkutánna transhepatálna drenáž (po ústupe ikteru sa zavedie stent)
    • polyetylénový stent 11 Fr – u pacientov s expektáciou života 3 – 5 mesiacov
    • metalický samoexpandovateľný stent – u pacientov s expektáciou života 6 – 12 mesiacov
    • ak nemožno vykonať ani jeden z uvedených prístupov, urobí sa biliodigestívna anastomóza operačným prístupom – choledochojejunoanastomóza na exkludovanú kľučku podľa Rouxa

  2. Obštrukcia duodena – gastrojejunoanastomóza (obyčajne retrokolicky na zadnú stenu žalúdka v modifikácii podľa Hackera alebo aj na exkludovanú kľučku podľa Rouxa – antekolicky/retrokolicky)
  3. Neutíšiteľné bolesti

Onkologická (nechirurgická) liečba:

Používa sa prevažne ako pooperačná adjuvantná terapia (rádioterapia a chemoterapia). 
Chemoterapia – 5-fluorouracyl počas 5 dní opakovane 5-krát v 28-dňovom cykle / 5-FU + 60 Gy alebo Gemcitabin (gemzar) pri neresekabilných nádoroch

Cystické nádory pankreasu

Cystické nádory pankresu sú zriedkavé a majú významne lepšiu prognózu ako silídne tumory. Zistia sa neinvazívnymi zobrazovacími metódami (USG, CT) pre neurčité brušné ťažkosti.

  • Jednoduchá (vrodená) cysta – vyskytuje sa u detí, býva solitárna a multilokulárna, nemá malígnby potenciál, lieči sa excízuiou
  • Retenčná cysta – vzniká obštrukciou pankreatického vývodu po akútnej alebo pri chronickej pankreatitíde, zvyčajne nevyžaduje chirurgickú liečbu
  • Polycystická choroba pankreasu – vzniká pri cystickej fibróze pankreasu, je charakterizovaná mnohopočetnými cystami v pankrease (často aj obličky a pečeň), symptómy sú vyvolané insuficienciou pankreasu, nevyžaduje špeciálnu terapiu
  • Serózny cystadenóm – benígny nádor vyskytujúci sa u žien stredného veku, máva veľkosť približne 6 cm a zisťuje sa náhodne
  • Mucinózny cystický nádor – klinicky sa správa ako serózny cystadenóm, ale má tendenciu malignizovať, prejavuje sa neurčitými bolesťami brucha, liečbou je resekcia časti pankreasu a 5 ročné prežívanie je približne 70%
  • Cystadenokarcinóm – konečné štádium mucinózneho cystického nádoru, vyskytuje sa v hlave a tele pankreasu, prejavuje sa neurčitými bolesťami brucha, liečbou je resekcia časti pankreasu a 5-ročné prežívanie je približne 60%
  • Cystický papilárny nádor – nádor mladých žien, veľkosti približne 10 cm, prejavuje sa bolesťou brucha, prípadne tlakom na okolité orgány s poruchou pasáže, liečbou je radikálna resekcia, pretože ide o low-grade malignitu
  • Intraduktálny papilárny mucinózny nádor – mucínom vyplnené rozšírené vývody, má tendenciu k malignizácii, liečbou je resekcia pankreasu, 5-ročné prežívanie udáva približne 90%

Iné nádory pankreasu

  • Lymfóm – obyčajne sa vyskytuje pri infiltrácii v rámci Hodginovej choroby, diagnostika pomocou tenkoihlovej aspiračnej cytológie, chemoterapia bývy zvyčajne úspešná, v prípade príznakov obštrukcie duodena alebo žalúdka je lepšie preklenúť iniciálne obdobie parenterálnou výživou a odsávaním nazogastrickou sondou.
  • Adenoskvamózny karcinóm – zriedkavý nádor, pretože skvamózny epitel sa v pankrease normálne nevyskytuje, je vysoko malígny, lieči sa radikálnou resekciou, ale na pooperačnú (adjuvantnú) chemoterapiu reaguje lepšie ako duktálny adenokarcinóm.
  • Sarkóm – vysoko malígny tumor, ktorý sa diagnostikuje až v inoperabilnom štádiu, prognóza je zlá, priemerné prežívanie je 6 mesiacov, častejšie u detí ako u dospelých.

Zdroj: Zdroje a literatúra