Nádory pankreasu

MUDr. Tadeáš Tóth
Print 🖨 PDF 📄 eBook 📱

Klasifikácia

Pôvod nádoru

Benígna forma

Malígna forma

Vývody

Papilóm

Papilárny karcinóm

Adenóm

Vývodový adenokarcinóm

Cystadenóm

Cystadenokarcinóm
 

Adenoskvamózny karcinóm

Acíny

Acinárny adenóm

Acinárny karcinóm

Acinárny cystadenóm

Acinárny cystadenokarcinóm

Spojivo

Lipóm

Liposarkóm

Fibróm

Fibrosarkóm

Leiomyóm

Leiomyosarkóm

Hemangióm

Hemangiosarkóm

Lymfangióm

Lymfangiosarkóm

Lymfatické tkanivo

  

Malígny lymfóm

Langerhansové ostrovčeky

Inzulinóm

Malígny inzulinóm

Gastrinóm

Malígny gastrinóm

VIPóm

Malígny VIPóm

Glukagonóm

Malígny glukagonóm

Somatostatinóm

Malígny somatostatinóm

Neurčité

Fibroadenóm

Pankreatoblastóm

Karcinóm pankreasu

Karcinóm pankreasu je choroba, ktorá má najnižšiu mieru prežívania zo všetkých onkologických ochorení. V súčasnosti je 4. najčastejšou príčinou smrti na onkologické ochorenie (na Slovensku na 8. mieste). Incidencia týchto karcinómov má stúpajúcu tendenciu. Za posledných 15 rokov narástla z 8,0 na 19 na 100 000 obyvateľov. V súčasnosti je na 2. mieste z hľadiska onkoochorenia gastrointestinálneho traktu. Najčastejšie sa vyskytuje vo veku 55 – 80 rokov. Priemerný vek diagnostiky je 69 rokov. Približne 5 % pacientov má prežívanie 5 rokov od stanovenia diagnózy. Nepriaznivá prognóza súvisí s neskorou diagnostikou. Až 37% pacientov je diagnostikovaných v generalizovanej fáze ochorenia. V štádiu I – III pri stanovení diagnózy je približne 22% pacientov a neurčité štádium má 40%. 

Karcinóm exokrinného pankreasu vychádza v 90% prípadov z duktálnych buniek (duktálny karcinóm). Ostatné karcinómy (tab. vyššie) sú relatívne vzácne. V 1% ide o acinárny karcinóm a v 10% je karcinóm inej alebo neistej histogenézy.

Etiopatogenéza

  • Genetické faktory (4 – 16%)
  • Fajčenie
  • Chronická pankreatitída 
  • Diabetes mellitus a porucha glukózovej tolerancie 
  • Primárna sklerotizujúca cholangitída
  • Strava s vysokým obsahom tukov, karcinogény, nedostatok ovocia a zeleniny 
  • Nádorové syndrómy: 
    • Peutz-Jeghersov syndróm 
    • Hereditárny nepolypózny kolorektálny karcinóm 
    • Familiárna adenomatózna polypóza 
    • FAMMM syndróm (familiar atypical multiple mole melanoma)

Štúdie ukázali, že u ťažkých fajčiarov (2 krabičky / deň) je výskyt dvojnásobne vyšší. Cigaretový dym obsahuje karcinogény, z ktorých najmä nitrozamíny evidentne spôsobujú zhubné nádory pankreasu. Nadmerná konzumácia alkoholických nápojov zvyšuje riziko vzniku karcinómu v spojitosti s chronickou pankreatitídou. Diabetes a porucha glukózovej tolerance je spojená s dvojnásobným rizikom vzniku karcinómu. Až 15% pacientov s karcinómom pankreasu má súčasne potvrdený diabetes mellitus. 

Najpravdepodobnejšou spolupríčinou rakoviny pankreasu sa zdajú byť génové mutácie

  • K-ras onkogénu (75% pacientov)
  • p53 tumor supresorového génu (60% pacientov)
  • p16 tumor supresorového génu (80% pacientov)
  • PALB2 génu – syndróm familiárneho karcinómu pankreasu

Lokalizácia nádorov pankreasu:

  • Hlava – 60% prípadov
  • Telo – 15 % prípadov
  • Chvost – 5%
  • Difúzne postihnutie pankreasu – 20%

95% zhubných nádorov pankreasu vychádza z exokrinnej časti. Najčastejšie sú lokalizované v hlave pankreasu, pričom infiltrujú d. choledochus a d. pancreaticus major  s následnou stenózou a proximálnou dilatáciou oboch duktálnych systémov. Vzácnejšie môžu vznikať v processus uncinatus, kde majú tendenciu infiltrovať v. mesenterica superior, prerastať do radixu mezentéria a stenotizovať D3 úsek duodena. 
Nádory z tela a chvosta pankreasu komprimujú len samotný pankreatický vývod. 5% vychádza z Langerhansových ostrovčekov. 

Charakteristickým znakom pankreatických adenokarcinómov je včasný vývin subklinických metastáz. V čase diagnostiky ochorenia je nádor lokalizovaný iba na pankreas len u 20 % pacientov. Adenokarcinóm hlavy pankreasu rastie infiltratívne do okolia, preniká do retroperitoneálneho tukového tkaniva, šíri sa perineurálne, prerastá do mezenteriálnych a slezinných ciev, často infiltruje stenu duodena, Vaterskú papilu a v pokročilých štádiách dochádza k nádorovej diseminácii peritonea. Infiltrovaná môže byť slezina, žalúdok, ľavá nadoblička, hrubé črevo či peritoneum. 

40 % pacientov má už postihnuté lymfatické uzliny alebo peripankreatické tkanivo a 40 % pacientov má vzdialené metastázy – lymfatické uzliny, pečeň, pľúca, nadobličky. Vzácne obličky, kosti, mozog či koža. 

Klinický obraz

  1. Lokálne príznaky 
    • Porucha pasáže, pocit plnosti, nauzea 
    • Bolesť v epigastriu a chrbte (25%)
  2. Celkové príznaky 
    • Ikterus 
    • Strata hmotnosti 
    • Nechutenstvo 
    • Vznik diabetu 
    • Ataka akútnej pankreatitídy 
    • Ascites 

Diagnostika

Vyšetrenia stanovujúce diagnózu:

  • USG vyšetrenie
  • ERCP vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
  • Cytologické a histologické vyšetrenie
  • Onkomarkery

Vyšetrenia stanovujúce resekabilitu:

  • CT vyšetrenie
  • Endoskopická ultrasonografia
  • MRI vyšetrenie
  • Angiografia

USG vyšetrenie:

Ultrasonografia môže potvrdiť diagnózu ochorenia pri veľkosti nádoru okolo 1,5 cm, ale nie je presná pri stanovení resekability nádoru.

Endoskopická ultrasonografia (EUS):

Endoskopická ultrasonografia umožní presnejší staging ochorenia pomocou zhodnotenia invázie nádoru do ciev, ako aj stanovenie diagnózy nádoru pomocou biopsie tenkou ihlou.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP):

ERCP vyšetrením je možné zaviest biliárny stent a odstrániť tým obštrukčný ikterus pri tlaku nádoru na d. choledochus, samotná diagnostická validita je v rozmedzí 40 – 87 %. Ešte pred naplnením žlčovodu a pankreatického vývodu kontrastnou látkou môže zistiť, či ide o nádor Vaterskej papily a histologickým vyšetrením potvrdiť diagnózu napríklad malígneho ampulómu. Po naplnení kontrastnou látkou je pre karcinóm ampulárnej oblasti typický „double duct sign“ (znamenie zúženia ochoch vývodov). Pankreatický vývod nemusí byť dilatovaný v prípade, že je prítomný Santoriniho vývod s papilla duodeni minor. 

Double duct sign

CT vyšetrenie:

Resekabilitu karcinómu vie najlepšie stanoviť vyšetrenie pomocou CT s podaním i. v. kontrastu. Karcinóm sa zobrazí ako ostro ohraničené ložisko, ktoré ma nižšiu denzitu ako samotný pankreas.

Pre posúdenie resekability má význam:
  • Vymiznutie tmavého peripankreatického tukového priestoru, ak nádor prerastá cez puzdro pankreasu do okolia
  • Splynutie tieňa nádoru s tieňom veľkej cievy, do ktorej prerastá (dôležité je posúdiť vzťaj k vena portae, arteria a vena mesenterica superior, vena cava inferior a k aorte)
  • Zistenie zväčšených, metastaticky postihnutých lymfatických uzlín v okolí pankreasu, prípadne metastáz v pečeni
TNM klasifikácia karcinómu pankreasu

Angiografia: 

Angiografia je v dnešnej dobe plne nahradená trojfázovým kontastným CT vyšetrením (natívna fáza, venózna fáza a arteriálna fáza)

MRI vyšetrenie: 

Magnetická rezonancia nemá prednosť pred CT vyšetrením, aj keď lepšie znázorní lymfatické uzliny, vymiznutie peripankretického tukového priestoru a splynutie tieňov, ale len v prípade artefaktov na CT spôsobených kovovými chirurgickými klipmi.

PET vyšetrenie:

Pozitrónomá emisná tomografia využíva FDG (fluorodeoxyglukózu), ktorá je vo väčšej miere vychytávaná nádorovými bunkami (pretože majú zvýšený metabolizmus glukózy). Vyšetrenie má význam pri zisťovaní okultných MTS a pri zisťovaní pooperačnej lokoregionálnej recidívy, čo je jej hlavná indikácia.

Histologické a laboratórne vyšetrenie: 

Cytologické vyšetrenie je štandardnou predoperačnou diagnostickou metódou. Perkutánna tenkoihlová aspiračná cytológia pod USG alebo CT kontrolou má minimálne množstvo komplikácii a môže s 90% istotou určiť, či zobrazovancími metódami zistený nádor je karcinóm.

Onkomarkery 72 – 80% pacientov má zvýšenú koncentráciu CA 19-9. Z ostatných markerov je ešte CA 50, ktorý je zvýšený u 70% pacientov a nové onkomarkery DUPAN-2 a SPAN-1. CEA je zvýšený u 40 – 50% pacientov.

Terapia

  1. Chirurgická liečba
  2. Chemoterapia, chemoradioterapia 
  3. Biologická liečba 
  4. Paliatívna liečba

Algoritumus liečby: 

  • Lokalizované ochorenie 
    • Resekabilné štádium = resekcia + adjuvantná CHT 
    • Hranične resekabilné štádium = neoadjuvantná CHT + resekcia + adjuvantná CHT 
    • Neresekabilné štádium (lokálne pokročilé) = neoadjuvantná CHT a následne podľa reakcie:  
      • regresia / stabilizácia ochorenia = chemoradioterapia 
      • progresia ochorenia = paliatívna + symptomatická liečba 
  • Metastatické ochorenie = paliatívna + symptomatická liečba 

Chirurgická liečba:

Proximálna (cefalická) parciálna duodenopankreatektómia

Odstraňuje sa hlava pankreasu s duodenom, antrum žalúdka a distálny choledochus so žlčníkom

  1. Po skeletizácii žalúdka sa žalúdok pretne v oblasti prechodu telo-antrum . Nižší výskyt pooperačného vredu si nevyžaduje radikálnejšiu resekciu ani súčasnú trunkálnu vagotómiu.
  2. Medzi ligatúrami/svorkami sa pretne a. gastroduodenalis.
  3. Žlčník sa oddelí z lôžka pečene a žlčovod sa pretne tesne nad vyústením ductus cysticus.
  4. Postupne sa odstraňujú uzliny v okolí chodelochu. Pri disekcii lymfatického tkaniva laterálne od vena portae treba byť opatrný, pretože tu môže byť aberantná arteria hepatica dextra!
  5. Mobilizácia arteria hepatica communis a odstránenie lymfatických ciev v jej okolí.
  6. Tesne nad vena mesenterica superior natupo preniknúť popod kŕčok pankreasu. Aj keď prítoky do tejto vény prichádzajú zo strán, nie spredu, v prípade poranenia tejto vény a krvácania je najlepšie longetou zatampónovať retropankreatický priestor a počkať na spontánne zastavenie krvácania, ktoré sa obyčajne dostaví po pár minutách. Pokusy o suturu vény v retropankreatickom tuneli bývajú neúspešné a nebezpečné.
  7. Po naložení ligatúry/svorky na artérie prebiehajúce po okrajoch pankreasu, sa pankreas pretne v krčku (medzi caput a corpus pancreatis)
  8. Tesne pod Treitzovým ligamentom (po jeho preťatí) sa skeletizuje približne 5 cm proximálneho jejuna.
  9. Jejunum sa pretne staplerom GIA a duodenojejunálny ohyb sa prevlečie popod mezenteriálne cievy doprava. Celý preparát je ťahaný doprava a postupne sú ligované drobné pankreatické artérie a vény ústiace do mezenteriálnych ciev a do vena portae
  10. Oddelí sa procesus uncinatus od v.mesenterica superior. Táto fáza je problematická, ak nádor zasahuje do tohto výbežku, nie je tu priestor na ligovanie a. et v. pancreaticoduodenalis inferior.
  11. V tejto fáze je možné zistiť infiltáciu portálnej vény. Potom existujú 2 možnosti:
    • R2 resekcia (paliatívna) – oddelenie nádoru od vény a zanechať tak drobnú časť nádoru
    • R0 resekcia – resekcia postihnutého segmentu vény „en block“ s nádorom.
  1. Po izolácii a klemovaní vena portae, vena lienalis a vena mesenterica superior sa postihnutá časť resekuje a zašije tangenciálne alebo sa segment resekuje s anastomózou end-to-end, alebo sa použije záplata (goratex). Aby sa zabránilo venóznej kongescii v mezenteriálnom riečisku je možné zaklemovať na krátky čas aj a. mesenterica superior .
  2. V záverečnej fáze resekcie možno vykonať radikálnu lymfadenektómiu v rôznom rozsahu. Zvyčajne sa odstraňujú retropankreatické uzliny, uzliny v povodí ciev truncus coeliacus a paraaortálne uzliny až po odstup a. mesenterica inferior.
    Pri najradikálnejšej forme lymfadenektómie sa vykonáva skeletizácia a. mesenterica superior, a. hepatica communis, a. lienalis a aorty.
  3. Po resekcii zostáva v operačnom poli kýpeť žalúdka, pankreasu, žlčovodu, uzatvorený proximálny koniec jejuna a neporušené mezenteriálne cievy a vena portae.
  4. Následne sa postupuje podľa rôznych modifikácii:
    • Podľa Whippleho – terminolaterálna hepatiko-jejunoanastomóza + terminolaterálna pankreatiko-jejunoanastomóza + retrokolická terminolaterálna gastro-jejunoanastomóza
    • Podľa Childa – teleskopická terminoterminálna pankreatiko-jejunoanastomóza + terminolaterálna hepatiko-jejunoanastomóza + retrokolická terminolaterálna gastro-jejunoanastomóza
    • Podľa Childa a Stulhofera – ako podľa Childa + Braunova anastomóza medzi prívodnou a odvodnou kľučkou, pričom gastro-enteroanastomóza môže byť vykonaná antekolicky; cieľom je prevencia refluxu žlče do žalúdka
    • Podľa Lygidakisa – na jedno rameno Roux-kľučky sa našije terminolaterálna pankreatiko-jejunoanastomóza
    • Podľa Machada – hlavná kľučka sa použije na deriváciu žlče a interpozitum jejuna na deriváciu pankreatickej šťavy; cieľom je oddeliť pasáž žlče od pasáže pankreatickej šťavy
    • Podľa Wauga a Clagetta – terminolaterálna hepatiko-jejunoanastomóza + terminolaterálna gastro-jejunoanastomóza + terminolaterálna pankreatiko-gastroanastomóza; výhodou by malo byť ľahké a bezpečné všitie kýpťa pankreasu do žalúdka
    • Podľa Imanagu – terminoterminálna gastro(duodeno)-jejunoanastomóza + terminolaterálna pankreatiko-jejunoanastomóza + terminálna hepatiko-jejunoanastomóza; všetky anastomózy sú na retrokolicky vedenej jejunálnej kľučke, kde hlavnou výhodou je fyziologické postupné zmiešavanie sa potravy s tráviacimi šťavami.
    • Podľa Kingsnortha – hlavná kľučka sa použije na deriváciu pankreatickej šťavy a interpozitum jejuna na deriváciu žlče.

Pri cefalickej duodenopankreatektómii sa vytvárajú 4 anastomózy:

  1. Hepatiko-jejunoanastomóza:   ductus hepaticus communis – jejunum
  2. Pankreatiko-jejunoanastomóza:   ductus pancreaticus – jejunum
    ev. Pankreato-jejunoanastomóza:  pancreas – jejunum
  3. Gastroenteroanastomóza:   žalúdok – jejunum
  4. Jejuno-jejunoanastomóza:   jejunum – jejunum
Pankreato-jejunoanastomóza
  • Najrizikovejšia anastomóza, treba jej venovať najviac pozornosti
  • Pri tenkom ductus pancreaticus sa odporúča zasunúť do neho polyetylénový katéter, fixovaný catgutovým stehom. Tým sa zabráni zúženiu. V prípade, že je vývod dostatočne široký (viac ako 4 mm), je vhodné vykonať pankreatikojejunoanastomózu – všitie vývodu do vytvoreného otvoru (seromyotómia) v sliznici jejuna.
Pankreato-gastroanastomóza
  • Hlavné využitie pri pylorus záchovnej duodenopankreatiektómii
  • Rezná plocha pankreasu sa prikladá na zadnú stenu žalúdka
  • Výhodou je, že pri krvácaní s kýpťa pankreasu je možné krvácanie zastaviť endoskopicky
Hepatiko-jejunoanastomóza
  • Našíva sa 10-12 cm distálne od pankreto-jejunoanastomózy, aby nedošlo k zalomeniu čreva
  • Šije sa v jednej vrstve vstrebateľným šijacím materiálom
  • V prípade tenkého žlčovodu možno anastomózu našívať aj lalôčkovitým spôsobom podľa Gutemana, resp. poistiť pertubačným drénom, ktorý sa vyvedie na spôsob Voelckerovej drenáže (odstraňuje sa po 3-4 týždňoch)
Gastro-jejunoanastomóza
  • Vždy by mala byť lokalizovaná 40 – 50 cm za biliodigestívnu anastomózu, aby sa predišlo silnému refluxu žlče do žalúdka
  • Šije sa v 2 vrstvách alebo v jednej extramukózne
  • Obyčajne ako parciálna, terminolaterálna gastro-jejunoanastomóza (retrokolicky alebo antekolicky) – v prípade, že antekolicky, pridáva sa Braunova anastomóza (jejuno-jejuno) side-to-side na dekompresiu prívodnej kľučky (modifikácia podľa Stulhofera)

Pylorus záchovná duodenopankreatektómia (modifikácia podľa Travera a Longmireho)

  • Využíva sa ako definitívne riešenie pri karcinómie pankreasu v prípade karcinómu Vaterskej papily a karcinóme distálneho choledochu
  • Najzávažnejším limitujúcim faktorom použitia postupu pri karcinóme sa uvádzal vyšší výskyt mikroskopickej pozitivity resekčnej hranice na duodene

Práce Bostonských chirurgov vedených Warshawom dokázali, že príčinou horšieho prežívanie s pozitívnou resekčnou hranicou (0% oproti 22% pacientov s negatívnou resečnou hranicou) je oveľa častejšie mikroskopická pozitivita retropankreatického tkaniva za hlavou pankreasu ako pozitivita v oblasti pyloru.

Totálna pankreatektómia

Pri rozsiahlejšom karcinóme postihujúúcom hlavu a telo pankreasu. Odstraňuje sa celý pankreas a slezina

  1. Po preťatí žalúdka sa uvoľní slezina s chvostom pankreasu a preklopia sa doprava
  2. A. lienalis sa liguje pri odstupe z truncus coeliacus a vena lienalis pri jej sútoku s vena mesenterica superior
  3. Ďalej sa postupuje ako pri cefalickej duodenopankreatektómii
  4. Po resekcii zostáva v operačnom poli kýpeť žalúdka, ductus hepaticus communis a jejunum
  5. Exkludácia Roux-Y kľučky, na jedno rameno sa našije hepatikojejunoanastomóza a na druhé gastrojejunoanastomóza (gastroenteroanastomóza)

Distálna pankreatektómia

Odstraňuje sa chvost a rôzne veľká časť tela pankreasu. Pri karcinóme chvosta pankreasu. Na viacerých pracoviskách sa vykonáva laparoskopicky.

  1. Po oddelení lienalnej flexúry od žalúdka sa uvoľní slezina a chvost pankreasu a ligujú sa lienálne cievy v predpokladanej línii resekcie
  2. Resekuje sa pankreas v bezpečnej vzdialenosti od nádoru
  3. Opichovou ligatúrou sa liguje pankreatický vývod, nad ním sa prešije puzdro pankreasu
  4. Do ľavého subfrénia sa vloží drén

Subtotálna pankreatektómia

Radikálnejšia forma distálnej pankreatektómie. Odstraňuje sa takmer celá žľaza, ponecháva sa len úzky lem tkaniva (1-2 cm). 

Segmentálna pankreatektómia

Indikovaná zriedkavo. Pri malom nádore v tele pankreasu (do 1 cm), histologicky peroperačne hodnotený ako karcinóm in situ, alebo ak ide o neuroendokrinný nádor s nízkym stupňom malignity. Výkon je určený najmä pre benígne lézie pankreasu – hyperplázia, cystadenóm, segmentálna obštrukcia vývodu v oblasti krčka pankreasu pri chronickej pankreatitíde. 

Izolovaná pankreatektómia

Princípom je odstránenie nádoru hlavy pankreasu bez možnosti peropečačnej diseminácie malígnych buniek do pečene – dosiahnutie preťatím všetkých ciev vyživujúcich a drénujúcich hlavu pankreasu ešte pred jej resekcioiu. Technika súčasne umožní odstránenie nádoru bez manipulácie s ním („no touch“ resekcia). Pri postupe sa spolu s hlavou pankreasu odstráňuje sútok vena mesenterica superior, vena lienalis a vena portae – to umožní dôkladnú retroperitoneálnu disekciu

Výsledkom uvedeného postupu je zníženie výskytu pečeňových MTS, a tým predĺženie prežívania

Pooperačné komplikácie: dehiscencia pankreatickej anastomózy (5-15%), pooperačné krvácanie (3-16%), intraabdominálny absces (2-9%), oneskorené vyprázdňovanie žalúdka (20%).

 

Onkologická (nechirurgická) liečba:

  1. Adjuvantná chemoterapia 
    • Gemcitabin 
    • 5-fluorouracil + leukovorin 
  2. Neoadjuvantná chemoterapia 
    • Gemcitabin
    • 5-fluorouracil
    • FOLFIRINOX – oxaliplatina + irinotekan + 5-fluoruracil + leukovorin 
  3. Chemoradioterapia 
  4. Biologická liečba 

Adjuvantná chemoterapia je indikovaná vždy po radikálnom operačnom výkone. Efektivita gemcitabinu je zrovnateľná s 5-fluorouracilom v kombinácii s leukovorinom, pričom toxicita je u gemcitabinu nižšia. Monochemoterapia gemcitabinom je preferovaná u pacientov s horším celkovým stavom. Postavenie adjuvantnej chemoradioterapie je u nás zatiaľ kontroverzné, pričom v USA je táto modalita akceptovaná. 

Neoadjuvantná chemoterapia je indikovaná u hranične resekabilných nádoroch. Jej cieľom je zvýšenie pravdepodobnosti R0 resekcie. V oboch štádiách (hraničná resekabilita a lokálne pokročilé štádium) sa používajú rovnaké režimy chemoterapie. Monoterapia je indikovaná u pacientoch v horšom celkovom stave, inak je štandardom liečba v režime FOLFIRINOX. 

Biologický liečba (cielená liečba) je špecificky namierená proti niektorým molekulárnym reakciám v bunke, ktoré sú potrebné na nádorový rast. V liečbe pokročilého karcinómu bol v štúdii vyskúšaný erlotinib (inhibítor receptoru typu 1 pre epidermálny rastový faktor EGFR), pretože 30 – 50% karcinómov pankreasu exprimuje EGFR, na druhú stranu ide o “marker” zvýšenej agresivity nádoru. Výsledný medián prežívania pri podaní erlotinibu s gemcitabinom oproti placebu bol zlepšený len o 2 týždne. 

Paliatívna liečba:

Paliatívna liečba by mala predovšetkým zvýšiť kvalitu prežívania pacientov. Jej cieľom je riešenie obštrukčného ikteru, porúch pasáže a liečba bolestí. Je indikovaná u pacientov s pokročilým ochorením a v prípade vážnych komorbidít, ktoré znemožňujú absolvovať radikálnych chirurgický výkon. 

Indikácie na paliatívnu liečbu karcinómu pankreasu:
  1. Obštrukcia žlčových ciest – endoskopická drenáž trvalým stentom / ak sa nedá, tak perkutánna transhepatálna drenáž (po ústupe ikteru sa zavedie stent)
    • polyetylénový stent – u pacientov s expektáciou života 3 – 5 mesiacov
    • metalický samoexpandovateľný stent – u pacientov s expektáciou života 6 – 12 mesiacov

    • ak nemožno vykonať ani jeden z uvedených prístupov, urobí sa biliodigestívna anastomóza operačným prístupom – choledochojejunoanastomóza na exkludovanú kľučku podľa Rouxa

  2. Obštrukcia duodena – gastrojejunoanastomóza (obyčajne retrokolicky na zadnú stenu žalúdka v modifikácii podľa Hackera alebo aj na exkludovanú kľučku podľa Rouxa – antekolicky/retrokolicky)
  3. Neutíšiteľné bolesti – Liečba bolesti

Neuroendokrinné nádory pankreasu

pNET môžu byť v závislosti od sekrécie hormónov funkčné alebo nefunkčné. A síce v nefunkčných NET môžu byť hormóny tvorenýé ale nie sú secernované, prípadne ich sekrécia nevyvoláva klinické príznaky (pankreatický polypeptid, neurón-špecifická enoláza, chromogranín A). 
Funkčné NET tvoria pôsobiace hormóny na základe čoho sa odvodzujú ich názvy. Medzi najčastejšie NET patrí gastrinóm a inzulinóm. 

V praxi je dôležitá WHO klasifikácia, pretože NET G1 a G2 majú zásadne odlišné správanie v porovnaní s NET G3 a rovnako sa líšia aj spôsobom terapie. Klasifikácia rozlišuje nádory na základe diferenciácie, mitotického indexu a indexu Ki-67. 

  • G1 – dobre diferencovaný NET, mitotický index < 2 a index Ki-67 ≤ 2
  • G2 – dobre diferencovaný NET, mitotický index 2 – 20 a index Ki-67 je 3 – 20 
  • G3 – zle diferencovaný NET, mitotický index > 20 a index Ki-67 je > 20 

Etiopatogenéza

  • Nie sú známe rizikové faktory 
  • Genetické syndrómy: 
    • MEN-1 syndróm – vo veku 20 (3%), 50 (34%) a 80 (53%) 
    • Von Hippel-Lindau syndróm (17%) 

Klinický obraz 

  • Bolesť brucha 
  • Strata hmotnosti 
  • Nauzea 
  • Ikterus 
  • Krvácanie v dutine brušnej 

Nefunkčné pNET sa prejavujú lokálnym rastom, v prípade že komprimujú okolité orgány, ev. ich infiltrujú či tvoria MTS. U hormonálne aktívnych NET sú prejavy dané secernovaným hormónom.

Gastrinóm secernuje gastrín, ktorý spôsobuje hypersekréciu žalúdočnej kyseliny s následnym vznikom ťažkej formy vredovej choroby či gastroezofageálneho refluxu. K tvorbe MTS v pečeni dochádza v 35% prípadov. 

Inzulinóm secernuje inzulín, ktorý spôsobuje hypoglykémiu pri lačnení alebo fyzickej námahe. K príznakom hypoglykémie patrí slabosť, rozmazané videnie, zmätenosť, amnézie, poruchy vedomia. Rovnako tak aj adrenergné príznaky – tras, potenie, tachykardia, hlad, nervozita. 

VIPóm secernuje vazoaktívny intestinálny peptid, ktorý spôsobuje hnačky sprevádzané hypokalémiou a dehydratáciou. 

Glukagonóm secernuje glukagon, ktorý spôsobuje migrujúci nekrolytický erytém a diabetes. 

Somatostatinóm spôsobuje diabetes, cholelithiazu, hnačky. 

Diagnostika

Pri diagnostike NET sú využívané rovnaké zobrazovacie metódy ako pri karcinóme pankreasu. G1 a G2 NET vďaka prítomnosti somatistatinových receptorov je možné zobraziť oktreoidovou scintigrafiou. G3 NET majú vyššiu proliferačnú aktivitu, preto sú dobre vizualizované pomocou PET-FDG vyšetrenia. 

Chromogranin A je základným markerom pre NET G1 a G2. Ďalším markerom je neurón-špecifická enoláza (NSE). 

Terapia

NET G1 a G2

  1. Chirurgická liečba – resekabilné nádory 
  2. Systémová liečba 
    • Analógy somatostatínu 
      • Oktreotid 
      • Lanreotid 
    • Biologická liečba
      • Everolimus 
      • Sunitinib  
    • Chemoterapia 
      • Streptozocin + Temozolomid 
    • Terapia radioizotopmi 
      • Oktreotid + ytrium-90
      • Oktreotid + lutecium-177

NET G3

  • Chemoterapia – cisplatina + etopozid 

Cystické nádory pankreasu

Cystické nádory pankreasu sú zriedkavé a majú významne lepšiu prognózu ako solídne tumory. Zistia sa neinvazívnymi zobrazovacími metódami (USG, CT) pre neurčité brušné ťažkosti.

  • Jednoduchá (vrodená) cysta – vyskytuje sa u detí, býva solitárna a multilokulárna, nemá malígny potenciál, lieči sa excízuiou
  • Retenčná cysta – vzniká obštrukciou pankreatického vývodu po akútnej alebo pri chronickej pankreatitíde, zvyčajne nevyžaduje chirurgickú liečbu
  • Polycystická choroba pankreasu – vzniká pri cystickej fibróze pankreasu, je charakterizovaná mnohopočetnými cystami v pankrease (často aj obličky a pečeň), symptómy sú vyvolané insuficienciou pankreasu, nevyžaduje špeciálnu terapiu
  • Serózny cystadenóm – benígny nádor vyskytujúci sa u žien stredného veku, máva veľkosť približne 6 cm a zisťuje sa náhodne
  • Mucinózny cystický nádor – klinicky sa správa ako serózny cystadenóm, ale má tendenciu malignizovať, prejavuje sa neurčitými bolesťami brucha, liečbou je resekcia časti pankreasu a 5 ročné prežívanie je približne 70%
  • Cystadenokarcinóm – konečné štádium mucinózneho cystického nádoru, vyskytuje sa v hlave a tele pankreasu, prejavuje sa neurčitými bolesťami brucha, liečbou je resekcia časti pankreasu a 5-ročné prežívanie je približne 60%
  • Cystický papilárny nádor – nádor mladých žien, veľkosti približne 10 cm, prejavuje sa bolesťou brucha, prípadne tlakom na okolité orgány s poruchou pasáže, liečbou je radikálna resekcia, pretože ide o low-grade malignitu
  • Intraduktálny papilárny mucinózny nádor – mucínom vyplnené rozšírené vývody, má tendenciu k malignizácii, liečbou je resekcia pankreasu, 5-ročné prežívanie udáva približne 90%

Iné nádory pankreasu

  • Lymfóm – obyčajne sa vyskytuje pri infiltrácii v rámci Hodginovej choroby, diagnostika pomocou tenkoihlovej aspiračnej cytológie, chemoterapia bývy zvyčajne úspešná, v prípade príznakov obštrukcie duodena alebo žalúdka je lepšie preklenúť iniciálne obdobie parenterálnou výživou a odsávaním nazogastrickou sondou.
  • Adenoskvamózny karcinóm – zriedkavý nádor, pretože skvamózny epitel sa v pankrease normálne nevyskytuje, je vysoko malígny, lieči sa radikálnou resekciou, ale na pooperačnú (adjuvantnú) chemoterapiu reaguje lepšie ako duktálny adenokarcinóm.
  • Sarkóm – vysoko malígny tumor, ktorý sa diagnostikuje až v inoperabilnom štádiu, prognóza je zlá, priemerné prežívanie je 6 mesiacov, častejšie u detí ako u dospelých.

Zdroj: Zdroje a literatúra