Invaginácia a instususcepcia čreva

Invaginácia (intussusceptio) je teleskopické zasunutie jedného úseku čreva (aj s priľahlým mezentériom) do susedného úseku, takmer vždy v smere peristaltiky. Invaginácia je častou príčinou strangulačného ilea v dojčenskom veku. Vyžaduje rýchlu diagnostiku a liečbu. Pri jej vzniku je liečba predovšetkým konzervatívna.

Invaginácia je častá príčina črevnej obštrukcie dojčiat a batoliat. Vyskytuje sa u 1 : 1 000 až 4 : 1 000. Najčastejšie u dojčiat medzi 5. a 9. mesiacom života a u starších medzi 5. – 10. rokom života, pričom chlapci bývajú častejšie postihnutí. 80% pacientov s intususcepciou má menej ako 2 roky, 20% má viac ako 2 roky.

Etiopatogenéza

Najčastejšia je u detí idiopatická forma invaginácie (80 – 90%). Predpokladá sa vrodené dlhé mezentérium TČ alebo nedostatočná fixácia colon ascendens na zadnú stenu brušnej dutiny.

Sekundárna invaginácia je u detí menej častá (< 10%). Príčinou je „vodiaci bod“, ktorý napomáha izoperistalickému zasunutiu čreva a predisponuje ku vzniku invaginácie. Špecifický „vodiaci bod“ invaginátu chorých je najčastejšie pri ileoileálnej invaginácii.

Vodiaci bod môže byť:

  • Meckelov divertikul (najčastejšie)
  • Polypy
  • Črevné duplikatúry
  • Lymfómy
  • Podslizničné hematómy pri Henochovej-Schönleinovej purpure
  • Hemangiómy
  • Lymfosarkóm (u starších detí)

Deti s cystickou fibrózou môžu mať invagináciu ako následok prítomnosti inspisovanej (zahustenej) stolice v terminálnom ileu.

Proximálna časť čreva je vtiahnutá do distálnej časti peristaltickou aktivitou, v dôsledku čoho je mezentérium proximálnej časti čreva vťahované do distálnej časti, a tým dochádza jeho zohýbaniu a stlačeniu, čo vedie k venóznej obštrukcii s edémom črevnej steny, neskôr aj arteriálnej obštrukcií a k vzniku gangrény proximálnej časti črevnej steny.

Najčastejšie sa vyskytujú ileokolické invaginácie so začiatkom v oblasti ileocekálnej (bauhinskej) chlopne, menej často ileoileálne a kolokolické invaginácie.

Klinický obraz

  • Bolesť s typickou polohou (intermitentná kolikovitá záchvatovitá bolesť)
  • Tmavočervená stolica s prímesou hlienu
  • Zvracanie
  • Somnolencia a apatia
  • Dehydratácia

Začne náhle kričať od bolesti a skrčí nohy k bruchu (typický pacient). V priebehu niekoľko minút bolesť končí a v priebehu ďalších 10 – 15 min sa záchvat opakuje.
Anamnesticky je prítomná tmavočervená, hlienovitá stolica (pripomína malinovú šťavu alebo želé). Rovnako prítomnosť zvracania, pričom neskôr sú zvratky žlčového charakteru. Somnolencia a apatia sa vyskytujú medzi jednotlivými záchvatmi, ale len u niektorých detí.

Diagnóza

  • Anamnéza a klinické vyšetrenie: ↑ pulz, palpovateľný tumorózny útvar, krvavý hlien pri per rektum
  • Natívna RTG snímka
  • USG vyšetrenie
  • Irigografia

RTG vyšetrenie dôkaz absencie vzduchovej náplne črevných kľučiek (najmä v pravom dolnom kvadrante). Ale inak nemá význam pre zachytenie včasných štádii invaginácie.
USG vyšetrenie je významným skríningovým vyšetrením, ktoré by sa nemalo vynechať. O gangréne čreva svedčí absencia dopplerovkého signálu zo steny invaginátu a väčšie množstvo vnútrobrušnej tekutiny. USG potvrdí pseudoobličkový a terčovitý útvar.
V irigografickom obraze sú prítomné „račie klepetá“, okrem toho má irigografia okrem diagnostického aj terapeutický význam, pretože tlakom kontrastnej látky je možné vykonať dezinvagináciu.

UZ – invaginácia
CT – invaginácia

Terapia

  1. Konzervatívna liečba
    • Kontrastná látka B (irigoskopia) pod röntgenovým zosilňovačom
  2. Chirurgická liečba – pri ileoileálnej invaginácii má prednosť
    • Manuálná dezinvaginácia
    • Hydrostatická dezinvaginácia
    • Resekcia gangrenózne zmeneného čreva
      • Stredná dolná laparotómia
      • Transrektálna alebo pararektálna laparotómia v mezogastriu a hypogastriu vpravo
      • Laparoskopia

Hydrostatická dezinvaginácia so zavedením Foleyovho katétra do rekta. Používa sa riedka báriová kaša, zohriata na telesnú teplotu. Pod USG kontrolou alebo skiaskopiou kontrolovať postupné plnenie.

Operačná liečba je indikovaná:
  • Pri neúspešnej hydrostatickej dezinvaginácii (nie je prítomný reflux do terminálneho ilea)
  • Ak sú príznaky perforácie čreva (voľný vzduch, peritoneálne príznaky)
  • Pri sekundárnej invaginácii

Zdroj: Zdroje a literatúra