Invazívne zobrazovacie metódy v cievnej chirurgii

Digitálna subtrakčná angiografia

Digitálna subtrakčná angiografia (DSA) je zavedená, bezpečná a presná metóda vyšetrenia cievnych ochorení. DSA sa považuje za zlatý štandard v diagnostike, podľa ktorého sú porovnávané ostatné zobrazovacie metódy (CT, MRA). Ide o invazívne vyšetrenie, vyžaduje perkutánne zavedenie katétru za skiaskopickej kontroly do artérii vyšetrovanej oblasti, s následnou aplikáciou kontrastnej látky so súčasným digitálnym záznamom obrazových dát.

https://radiopaedia.org/cases/41708/studies/44649?lang=us&source_of=https%3A%2F%2Fradiopaedia.org%2Farticles%2Fdigital-subtraction-angiography

Limitácia – použitie jódovej kontrastnej látky (možná alergická reakcia, poškodenie obličiek)

Kontraindikácia – alergia na jód v anamnéze, renálna insuficiencia

Alternatíva – použitie gadolínovej konstrastnej látky

CT angiografia

CT angiografia (CTA) je vyšetrenie na zobrazenie ciev a vyžaduje žilové podanie jódovej konstrastnej látky, ktorá naplní zobrazované cievy (tepny). Jednou z výhod CTA je možnosť hodnotiť aj okolité štruktúry a zobraziť alternatívny nález, ktorý by mohol vysvetliť problémy pacienta (pneumónia, pľúcny edém pri CTA pľúcnice)

Limitácia – použitie jódovej kontrastnej látky, nežiaduce účinky (nevolnosť, zvracanie, urtika, bronchospazmus, anafylaxie, kontrastná nefropatia, laktátová acidóza)

Kontraindikácia – alergia na jód v anamnéze, renálna insuficiencia

CTA pľúcnice

Metóda voľby k diagnostike akútnej pľúcnej embólie alebo chronických posttromboembolických zmien v riečisku pľúcnice. Pri technicky vydarenom vyšetrení je možné hodnotiť nález až do subsegmentálnych vetiev.

https://radiopaedia.org/cases/40796/studies/43457?lang=us

CTA aorty

Vyšetrenie dôkladne zobrazí ochorenia aorty a jej vetiev. Najčastejším nálezom je ateroskleróza spôsobujúca zúženie alebo dilatáciu (aneuryzma), a ďalej disekcie aorty, ulcerácie, či intramurálne hematómy. U pacientov po endovaskulárnych operáciach aneuryzmy aorty je potrebné doplniť vyšetrenie aj vo venóznej fáze k vylúčeniu endoleaku. Pri hodnotení bulbu aorty je vhodné vyšetrenie realizovať s EKG synchronizáciou, aby sa minimalizovali pohybové artefakty. Pri podozrení na akútny aortálny syndróm je výhodné urobiť natívny CT scan ešte pred podaním kontrastnej látky.

https://radiopaedia.org/cases/46755/studies/51266?lang=us

CTA karotíd a mozgu

Najčastejšiou indikáciou CTA je kvantifikácia stenózy detegovanej pomocou USG vyšetrenia krku, ischemická cievna mozgová príhoda, a ďalej anomálie v povodí Willisovho okruhu (aneuryzma, AV malformácia). Vo venóznej fáze zobrazí venózne splavy. CTA mozgu je využívaná aj na stanovenie mozgovej smrti v prípade, že pacient je vhodným darcom orgánov.

https://radiopaedia.org/cases/57592/studies/64544?lang=us&source_of=https%3A%2F%2Fradiopaedia.org%2Farticles%2Fct-angiography-of-the-cerebral-arteries-protocol#findings

CTA a. subclavia

CTA a. subclavia je vhodná pri diagnostike úžinového syndrómu k dôkazu miesta dynamickej kompresie a to snímkovaním v pripažení a vzpažení.

CTA koronárnych artérii

CTA koronárnych ciev je indikované k vylúčeniu koronárnych ochorení u pacientov s nízkou alebo strednou predtestovou pravdepodobnosťou ischemickej choroby srdca. Vyšetrenie je realizované aj u pacientov s anomáliami koronárnych artérii, kde je vyšetrenie dokonca lepšie v porovnaní s koronárnou angiografiou. Ďalej sa využíva na zhodnotenie priechodnosti aortokoronárnych bypassov po chirurgických revaskularizačných výkonoch a eventuálne po stentingu kmeňa a. coronaria sinistra.

Počas srdcového cyklu dochádza k pohybu koronárnych tepien a pre ich ostré zobrazenie je potrebný CT prístroj s krátkou dobou rotácie a EKG synchronizácia. Predpokladom kvalitného zobrazenia je potrebny pravidelný rytmustepová frekvencia pod 70/min. U pacientov s vyššou frekvenciou je nutné podať krátkodobo účinkujúci b-blokátor (napr. Esmolol). Pokiaľ nie je kontraindikácia, tak je vhodné podať sublinguálne nitráty k dosiahnutiu určitej dilatácie ciev.

Pre hodnotenie koronárnych artérii sa vyšetrenie realizuje v enddiastole (tzv. prospektívny mód). V prípade hodnotenia aj funkcii srdcových komôr, je potrebné zobraziť všetky fázy srdcového cyklu, a teda i zvýšiť radiačnú záťaž (retrospektívny mód).

Menej rozšírené je záťažové CT vyšetrenie myokardu (založené na farmakologickej záťaži) a hodnotenie hemodynamickej významnosti stenózy výpočtovým modelom dynamiky tekutín (CT-FFR).

https://radiopaedia.org/cases/63155/studies/71675?lang=us#findings

CTA tripple rule-out

Spojením CTA koronárnych artérii, hrudnej aorty a pľúcnice vzniklo vyšetrenie tzv. tripple rule-out, určené k vylúčeniu akútneho aortálneho syndrómu, pľúcnej embolie a stenózy koronárnej artérie u pacientov s bolesťou na hrudi.

CTA viscerálnych tepien

Pri pozozrení na akútnu mezenteriálnu ischémiu je metódou voľby CTA v arteriálnej a venóznej fáze k dôkazu uzáveru mezenteriálnych tepien alebo žíl. CTA zobrazí aj zmeny na črevných kľučkách ako je plyn v stene čreva, hladinky, distenzie, či absenciu sýtenia črevnej steny. Prítomnosť plynu v stene čreva je príznakom pokročilých zmien s nekrózou steny.

https://radiopaedia.org/cases/84559/studies/99959?lang=us

Chronická mezenteriálna ischémia sa prejaví zhrubnutím steny hrubého čreva v oblasti lienálnej flexury a zostupného tračníku.
Dunbarov syndróm je typický útlak proximálnej časti truncus coeliacus bráničným ligamentom (ligamentum arcuatum medianum) z kraniálnej strany. Artéria smeruje najskôr strmo kaudálne a za stenózou zasa prudko stúpa kraniálnym smerom (tvar písmena „J“)

CTA dolných končatin

CTA DK je rutinným vyšetrením u pacientov s ischemickou chorobou DK. Slúži k zhodnoteniu rozsahu zmien a lokalizácii poškodenia (stenózy). Indikovaná je aj pri recidíve ochorenia (uzáver bypassu, progresia aterosklerózy, embolia). Limitujúcim faktorom pre vyšetrenie je mediokalcinóza artérii predkolenia a náročné časovanie pri rôznej rýchlosti toku krvi (akcelerácia pri zápale, decelerácia pri stenóze).

https://radiopaedia.org/cases/58602/studies/65785?lang=us

CTA pánvových žíl

Častou indikáciou CTA panvových žíl sú pacienti pred trombolýzou s ileofemorálnou trombózou.

Pozitrónová emisná tomografia

PET/CT FDG je akceptovanou metódou v manažmentu vaskulitíd veľkych ciev, infekcii cievnych protéz a zápalovej aneuryzmy. Má prognostický význam u aterosklerózy, v budúcnosti by mohlo prispieť k včasnej diagnostike vulnerabilných plátov.

PET/CT je užitočné v diagnostike veľkobunkovej vaskulitídyTakayasuovej arteritídy. V diagnostike ostatných  vaskulitíd nebol prínos dokázaný.

MR angiografia

Vyšetrenie magnetickou rezonančnou angiografiou je bez radiačnej záťaže a v niektorých prípadoch nevyžaduje podanie kontrastnej látky. Kontrastné látky pri MR sú založené na chelátoch gadolínia. V prípade použtia sa aplikujú i.v. a v tom prípade ide o invazivné vyšetrenie.

MRA bez kontrastu s metódou „time-of-flight“ (TOF) a „phase-contrast“ (PC) je možné použit pri vyšetrení karotíd. TOF sa využíva pri vyšetrení intrakraniálnych artérii, a PC na zobrazenie intrakraniálnych žíl.

https://radiopaedia.org/cases/53690/studies/59750?lang=us

Pozri tiež: Neinvazívne zobrazovacie metódy v cievnej chirurgii

Zdroj: Zdroje a literatúra