Zlomeniny proximálneho femuru

Proximálny koniec femuru je tvorený hlavicou, krčkom a trochanterickým masívom.

Na základe toho sa zlomeniny delia do 3 skupín:

1. 

   zlomeniny hlavice femuru

   • Pipkin zlomeniny – typ I. až IV.
2. zlomeniny krčka femuru (45%)
   • intrakapsulárne zlomeniny (42%)
     • subkapitálna zlomeniny
     • mediocervikálna zlomeniny
   • extrakapsulárne zlomeniny (3%)
     • bazocervikálna zlomeniny
3. zlomeniny trochanterické (55%)
   • pertrochanterické zlomeniny (48%)
   • intertrochanterické zlomeniny (7%)

Toto anatomické delenie na základe priebehu lomnej línie má ako terapeutický, tak aj prognostický význam.

Zlomeniny hlavice femuru

Vzácna tangenciálna zlomenina vzniká strižným mechanizmom pri vysokoenergetickom úraze (dashboard injury). V 6-10% prípadov dochádza k luxácii bedra.

Klasifikácia

Klasifikácia podľa Pipkina (Pipkinova klasifikácia):

1. typ – odlomenie menšieho fragmentu kaudálne od fovea capitis femoris mimo nosnú zónu
2. typ – odlomenie väčšie mediakraniálneho úlomku záťažovej zóny s úponom ligamentum capitis femoris
3. typ – typ I alebo II spojený s intrakapsulárnou zlomeninou krčka femuru
4. typ – kombinácia predošlých typov so zlomeninou zadnej steny acetabula

Diagnostika

• Klinický obraz
• RTG vyšetrenie
• CT vyšetrenie
• MRI vyšetrenie

Klinicky je končatina zvyčajne v antalgickej vonkajšej rotácii, skrátená býva len pri luxačných zlomeninách.
RTG vyšetrenie je indikované vždy, ale môže byt zradné pri nedislokovaných zlomeninách, kedy býva úraz prehliadnutý.
CT vyšetrenie rozhodne potvrdí diagnózu, ozrejmí líniu zlomu, veľkosť a dislokáciu fragmentu.
MRI vyšetrenie ukáže taktiež stupeň subchondrálnej kontuzie hlavice, ale vo väčšine prípadov nie je indikované.

Terapia

Je potrebné sa vyvarovať opakovaným pokusom o repozíciu, kedy hrozí konverzia typu Pipkin I a II na zlomeninu Pipkin III !
Cieľom liečby je obnovenie kongruencie hlavice femuru. Primárnym cieľom je akútna repozícia luxovaného bedra, ktorá dramaticky znižuje riziko vzniku avaskulárnej nekrózy.

1. Konzervatívna liečba – extenzia na 6 týždňov pri nedislokovaných zlomeniných typu I.
2. Chirurgická liečba
   • Pipkin I – extirpácia malého fragmentu alebo anatomická repozícia pri väčšom fragmente
   • Pipkin II – anatomická repozícia fragmentu s úponom ligamentum capitis femoris v záťažovej zóne
   • Pipkin III – pokus o repozíciu a osteosyntézu, v opačnom prípade totálna endoprotéza

U staršieho pacienta je indikovaná totálna endoprotéza bedrového kĺbu.

Prístupy:

• predný iliofemorálny prístup (podľa Smith-Petersena)
• anterolaterálny prístup (podľa Watson-Jonesa)
• posterolaterálny prístup (podľa Kocher-Langenbecka)

Komplikácie

• Posttraumatická koxartróza
• Rozvoj avaskulárnej nekrózy
• Periartikulárna osifikácia
• Vznik osifikujúcej myozitídy (rarita)

Zlomeniny krčka femuru

K zlomeninám krčka stehennej kosti dochádza priamym aj nepriamym mechanizmom, väčšinou pádom na bok.

Zlomeniny krčka femuru sa rozdelujú na 2 skupiny:

1. intrakapsulárne zlomeniny
   • subkapitálna zlomenina
   • mediocervikálna zlomenina
2. extrakapsulárne zlomeniny
   • bazocervikálna zlomenina

Rozdelenie má zásadný význam pre ich liečbu.

Intrakapsulárne zlomeniny krčka femuru

Klasifikácia

Podľa umiestnenia lomnej línie:

1. subkapitálna zlomenina
2. mediocervikálna zlomenina

Podľa smeru línie lomu sa delia na:

1. abdukčné zlomeniny
2. addukčné zlomeniny

Klasická biomechanická klasifikácia podľa Pauwelsa rozdeľuje podľa uhlu línie lomu s horizontálou zlomeniny na 3 skupiny:

• I. typ – uhol do 30°, abdukčné zlomeniny
• II. typ – uhol 30°- 50°
• III. typ – uhol nad 50°, riziko vzniku avaskulárnej nekrózy a artrózy

Biologicko-prognostická klasifikácia podľa Gardena je veľmi rozšírená a hodnotí aj dislokáciu v axiálnej projekcii. Rozdeľuje zlomeniny do 4 typov:

• I. typ – nedislokovaná inkomplentná (greenstick) zlomenina
• II. typ – nedislokovaná kompletná zlomenina
• III. typ – kompletná zlomenina s čiastočnou dislokáciou
• IV. typ – kompletná zlomenina s dislokáciou

Diagnostika

• Klinický obraz
• RTG vyšetrenie
• CT vyšetrenie
• MRI vyšetrenie

Klinicky je končatina typicky skrátená a vo vonkajšej rotácii. Palpačne bolestivosť najmä v trieslovej oblasti, bolestivý tlak na veľký trochanter.

RTG vyšetrenie je štandardom a pri nejasnom náleze je vhodné doplniť axiálny snímok.
CT vyšetrenie potvrdí diagnózu a ozrejmí lomnú líniu pri pochybnostiach kedy je klinický nález suspektný, ale RTG negatívne.
MRI vyšetrenie preukáže okultnú zlomeninu, ale vo väčšine prípadov nie je indikované.

Na axiálnej RTG snímke je potrebné vyhodnotiť nepriaznivú anguláciu do retroverzie, ktorá vedie v ďalšom priebehu vždy k následnej výraznej dislokácii.

Terapia

1. Konzervatívna liečba – nedislokované zlomeniny u mladších pacientov
2. Chirurgická liečba
   • Osteosyntéza
     • dynamický kompresný šrób
     • 3 paralelne zavedené spongiozne šróby
     • rekonštrukčný klinec (ipsilaterálne zlomeniny)
   • Hemiartroplastika (cervikokapitálna endoprotéza)
   • Totálna endoprotéza (TEP)

Pri konzervatívnej liečbe je vhodné doplniť USG vyšetrenie kĺbu a vylúčiť hemartrózu, inak je indikovaná punkcia. Vyžaduje dlhodobé odlahčenie a pravidelné RTG kontrolné vyšetrenia. Totálna endoprotéza je indikovaná u pacientov medzi 65 – 85 rokom a u mladších vtedy, keď je vysoké riziko komplikácii.

Komplikácie

• Avaskulárna nekróza – pri poranení retinálnych ciev alebo pri ich útlaku intrakapsulárnym hematómom
• Artróza
• Zlyhanie osteosyntézy

Extrakapsulárne zlomeniny krčka femuru

Ide o vzácnejšie dvojfragmentové extrakapsulárne zlomeniny, kde lomná línia sleduje úpon ventrálnej porcie kĺbového puzdra proximálne od oboch trochanterov. Problémy robí len nomenklatúra, z hľadiska terapie k nim treba pristupovať ako k zlomeninám trochanterickým. Metódou liečby je osteosyntéza dynamickým kompresným šróbom (DHS), len v teréne koxartrozy je indikovaná TEP.

Trochanterické zlomeniny

Trochanterické zlomeniny vznikajú priamym mechanizmom a to pádom na bok.

1. Pertrochanterické zlomeniny
2. Intertrochanterické zlomeniny
3. Subtrochanterické zlomeniny

Pertrochanterické zlomeniny

Pertrochanterické zlomeniny sú najčastejším typom zlomeniny proximálneho femuru. Línia lomu sa šíri oboma trochantermi. Relatívne veľké množstvo spongioznej kosti vytvára predpoklad pre dobré hojenie zlomeniny. Izolovaná zlomenina je vzácna, väčšinou je spojená s minimálnou dislokáciou a lieči sa konzervatívne, rovnako ako avulzná zlomeniny malého trochanteru.

Množstvo spongiozy a poranenie svalstva spôsobuje väčšie krvné straty v porovnaní so zlomeninou v oblasti krčka femuru.

Klasifikácia

1. jednoduchá dvojúlomková zlomenina
2. viacúlomková zlomenina s jedným alebo viacerými fragmentmi v oblasti mediálneho kortexu

Diagnostika

• Klinický obraz
• RTG vyšetrenie
• CT vyšetrenie

V klinickom obraze dominuje bolestivosť v bedre, končatina je skrátená a vo vonkajšej rotácii, pohyb pre bolestivosť nie možný.
CT vyšetrenie upresní veľkosť a tvar jednotlivých fragmentov a tým aj stupeň nestability.

Intertrochanterické zlomeniny

Intertrochanterické zlomeniny tvoria približne 7% zlomenín proximálneho femuru. Vyskytujú sa v mladšej vekovej skupine a vznikajú ako následok vysokoenergetickej traumy. U starších pacientov vzniká ako následok iných zlomenín.

Pertrochanterická vs. intertrochanterická zlomenina:

Pri intertrochanterickej zlomenine proximálny fragment zahŕňa hlavicu, kŕčok a časť veľkého trochanteru s tuberculum innominatum. Obsahuje tak na rozdiel od pertrochanterickej zlomenine významné svalové úpony, ktoré sťažujú repozíciu zlomeniny.

Subtrochanterické zlomeniny

Subtrochanterickú oblasti tvorí prechod medzi proximálnym a distálnym koncom femuru a diafýzou (5-8 cm distálne od malého trochanteru). Línia lomu v tejto oblasti zasahuje do trochanterickej oblasti alebo distálne od diazýzy.

Terapia

1. Konzervatívna liečba – nekompletné a okultné zlomeniny
2. Chirurgická liečba
   • dynamický kompresný šrób
   • intramedulárny klinec

Cieľ liečby je včasná vertikalizácia pacienta.

• Vertikalizácia je potrebná v prvých dňoch po operácii
• Chôdza s barlami po dobu 6 týždňov po operácii
• Chôdza so záťažou operovanej končatiny v priebehu ďalších 6 týždňov po operácii
• Plná záťaž operovanej končatiny po 3 mesiacoch od operácie

Komplikácie

• Zlomenina femuru pri zavádzaní klinca
• Zlyhanie osteosyntézy
• Poranenie crista intertrochanterica
• Pseudoartroza
• Avaskulárna nekróza hlavice femuru

Zdroj: Zdroje a literatúra