Pneumothorax je kolekcia vzduchu v pleurálnom priestore so sekundárnym kolapsom pľúc na postihnutej strane.
Klasifikácia
Získaný PNO
-
- Traumatický PNO
- Zatvorený PNO
- Otvorený PNO
- Tenzný – ventilový PNO
- Iatrogénny PNO
- Traumatický PNO
Spontánny PNO
-
- Primárny PNO – vniká perforáciou pľúcnej buly
- Sekundárny PNO – vzniká následkem iných pľúcnych ochorení
- Neonatálny PNO – vzniká pri chorobe hyalínových membrán
Tenzný pneumothorax (PNO) je následkom akéhokoľvek poranenia hrudníkovej steny, parenchýmu pľúc alebo bronchiálneho stromu, ktoré ventilovým mechanizmom dovolí vnikanie voľného vzduchu do pleurálnej dutiny a zároveň bráni jeho unikaniu. So zvyšovaním intrapleurálneho tlaku je obsah mediastína tlačený na druhú stranu a stláča kontralaterálne pľúca. Výsledkom ovplyvnenia ventilácie kolapsom pľúc na strane jednej a útlakom pľúc na druhej strane je hypoxia. Kardiálna funkcia je negatívne ovplyvnená hypoxiou, sťaženým venóznym návratom, zníženým srdcovým výdajom, hypotenziou, hemodynamickým kolapsom a bez terapeutického zásahu až smrťou.
Spontánny pneumotorax
Etiopatogenéza
Príčinou spontánneho pneumotoraxu sú trhliny subpleurálnych „blebs“ (drobné, 1 – 2 mm mechúriky, bublinky). Vznikajú najpravdepodobnejšie z prasknutých alveolov a drobné depá vzduchu ostávajú uväznené medzi membrana elastica interna a elastica externa viscerálneho listu pleury.
- Primárny spontánny PNO sa vyskytuje najčastejšie u mladých, astenických, vysokých mužov v 2. – 3. decéniu. Pomer muži : ženy = 6:1. Častejšie vzniká u fajčiarov.
- Sekundárny spontánny PNO je sprievodným javom nejakého základného pľúcneho ochorenia.
- Choroby dýchacích ciest a pľúc
- CHOCHP s emfyzémom
- Astma bronchiale
- Cystická fibróza
- Intersticiálne pľúcne choroby
- Intersticiálna pneumónia s fibrózou
- Sarkoidóza
- Infekčné choroby
- TBC a iné mykobakteriózy
- Bronchopneumónia s abscesom pľúc
- Pneumocystis jiroveci u IKP
- Parazitárne infekcie
- Mykotické infekcie
- Neoplázie
- Karcinóm pľúc
- Lymfangioleiomyomatóza
- Metastázy (najmä sarkómy)
- Katameniálny pneumotorax (endometrióza)
- Rôzne ochorenia- kolagenózy, eozinofilný granulóm, spontánna ruptúra pažeráka, Marfanov syndróm, sklerodermia
- Choroby dýchacích ciest a pľúc
- Neonatálny spontánny PNO býva spojený s chorobou hyalínových membrán, ev. aj s inými malformáciami. Je v kompetencii neonatológa.
Získaný pneumotorax
Najčastejšie vzniká iatrogénny PNO. Výkony, ktoré so sebou nesú riziko spôsobenia PNO – CVK, Pacemakery, perkutánna katetrizácia v. subclavia, punkcie pleury a pľúc v dôsledku biopsie, transbronchoskopické biopsie pľúc a uzlín. Sú popísané prípady PNO v dôsledku laparoskopickej operácie (kapnothorax)
Zvláštnym typom PNO je napr. diagnostický PNO alebo terapeutický PNO – využitie v systéme kolapsoterapie kvôli imobilizácii tuberkulóznou dutinou.
PNO z barotraumy vzniká u pacientov, ktorí sú ventilovaní pozitívnymi tlakmi. Približne u polovice týchto pacientov sa vytvorí tenzný PNO s prudkým zhoršovaním stavu. Preto platí všeobecné pravidlo, že PNO z barotraumy je indikáciou pre okamžitú trubicovú drenáž hrudníka; neprípustná je observácia.
Traumatický PNO je dôsledok poranenia hrudníka (strelné a bodné poranenia) alebo komplikujúcich tupých poranení hrudníka (dopravné úrazy, pracovné úrazy, pády z výšky, športové úrazy, násilie a pod.)
Pri penetrujúcich poraneniach vzniká otvorený PNO, kedy pleurálna dutina komunikuje s atmosférou. Ak je otvor na hrudníkovej stene väčší ako glottis, ohrozuje život pacienta.
- Inspirium vedie k nasávaniu vzduchu vo väčšej miere cez otvor v hrudníkovej stene (cestou menšieho odporu)
- Presun mediastína nasatým vzduchom na zdravú stranu
- Exspirium spôsobí odchod vzduchu cez otvor v hrudníkovej stene
- Presun mediastína na stranu poškodenia
- Vlnenie mediastína pri dýchacích pohyboch
- Minimalizácia výmeny vzduchu v pľúcach, pretože vzduch sa len „prelieva“ cez tracheálnu karinu z jednej strany na druhú
Pri tupých poraneniach vzniká zatvorený PNO, kedy dochádza k úniku vzduchu z pľúc do pleurálnej dutiny bez možnosti úniku (fraktúra rebier à trhlina v pleure).
Klinický obraz
Subjektívne ťažkosti:
- Bolesti na hrudníku (90 %)
- Dyspnoe (80 %)
- Úzkosť, únavnosť
Respiračné príznaky:
- Tachypnoe až apnoe
- Cyanóza
- Hypoxia
- Auskultačne jednostranné oslabenie až vymiznutie dýchacích fenoménov
- Hypersonorný poklop
Kardiálne príznaky:
- Tachykardia
- Hypotenzia
- Paradoxný pulz
- ↑↑ náplň jugulárnych vén
Neskoré príznaky:
- Deviácia trachey
- Distenzia brušnej steny (zvýšený tlak v hrudníkovej dutine,
vyklenutie bránice nadol a vznik sekundárneho pneumoperitonea)
Diagnostika
- Fyzikálne vyšetrenie a anamnéza
- RTG vyšetrenie
- CT vyšetrenie

Diagnózu stanovíme na podklade anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia. Tenzný pneumotorax je stav ohrozujúci život a vyžaduje okamžitú liečbu. Tamponáda perikardu a tenzný PNO majú veľmi podobný klinický obraz.
RTG vyšetrenie by malo slúžiť len na verifikáciou PNO, ale často sa drobný PNO objaví na snímke ako vedlajší nález napr. pri zlomeninách rebier.
CT vyšetrenie je indikované po drenáži a slúži na kontrolu prípadného rezidua PNO. CT je vhodné napríklad pri plánovanej extrakcii hrudného drénu.
Terapia
U všetkých pacientov s poranením hrudníka a s anamnézou na vznik PNO je potrebné:
- zhodnotiť stav dýchacích ciest, dostatočnosť ventilácie, integritu hrudníkovej steny
- zistiť cirkulačné parametre
- podať 100 % O2 maskou
- zaistiť prístup do žily
- punkcia alebo drenáž hrudníka
Možnosti liečby pneumotoraxu: Observácia, punkčná aspirácia, trubicová drenáž, videotorakoskopia, torakotómia
Zlatým štandardom liečby je trubicová drenáž pleurálnej dutiny. Kožná incízia v 3. alebo 4. medzirebrovom priestore a zavedenie drenu smerom k hrotu (apexu) pľúc.
Vyžívajú sa katétre s trokárom hrúbky 24 – 28 F. Drény sa napájajú na regulovateľný odsávací systém troch fliaš. Preferované je jemnejšie odsávanie (cca – 10 cm H2O), až po úplné rozvinutie pľúc.
Pri razantnom odsávaní hrozí vznik reexpanzívneho pľúcneho edému. Po prudkej reexpanzii sa do 1 hodiny začne vyvíjať respiračná insuficiencia a cyanóza.
Úlohou operácie je zmenšenie symptómov, riešenie komplikácii (napr. krvácanie), riešenie neúspechu liečby trubicovou drenážou a zabránenie vzniku recidív. Dominuje videotorakoskopia v dôsledku menšej traumatizácie, ale má vyššie percento recidív.
- Malý, laterálny prístup
- Axilárny, svaly šetriaci prístup
Viac o úrazovom pneumothoraxe v traumatologii: Úrazový pneumothorax
Zdroj: Zdroje a literatúra