Cudzie telesá v dýchacích cestách

MUDr. Tadeáš Tóth

Aspirácia cudzieho telesa je spontánne a nežiaduce vniknutie cudzieho materiálu do dýchacích ciest pri aktívnom nádychu.

Podľa skupenstva je možné rozlíšiť aspiráciu na:
  • tuhé telesá
  • tekutiny
  • emulzie
  • plyny

Prítomnosť cudzorodej látky v dýchacích cestách vedie k rozvoju pľúcneho zápalu – aspiračnej pneumónii.

Najčastejšie k aspirácii cudzích telies dochádza pri:
  • aspirácii obsahu dutiny ústnej u malých detí
  • aspirácii žalúdočného obsahu pri gastroezofageálnom refluxe (GERD)
  • pri poruche prehĺtania
  • pri neurologických ochoreniach a štrukturálnych abnormalitách (rázštep podnebia, atrézia pažaráka, trageoezofageálna fistula vrátane tzv. H-typu, malrotácii, achalázii)

Aspirácia vyvoláva komplexný patofyziologický proces, kde deštruktívne zmeny pľúcneho parenchýmu sú odlišné od poškodenia čisto infekčným agens. Preto sú niekedy označované ako pneumonitídy.

Mechanizmus aspirácie

Dýchacia trubica v oblasti HDC sa javí ako kritický úsek v celom rozsahu, najvýznamnejšia obštrukcia je spôsobená uviaznutím cudzieho telesa vo fyziologicky najužších miestach – glotická štrbina, subglotický priestor, oblasti carina trachae.

Obštrukcia HDC je možná aj vonkajším pôsobením a to tlakom uviaznutého telesa v pažeráku, a  taktiež v tzv. Kiliánovom ústí.

Predispozičné faktory aspirácie

  • Postihnutie distálneho pažerákového zvierača – GER, zavedená nasogastrická sonda, gastrostomia, hiatová hernia, stp. kardiopulmonálnej resuscitácii, svalová atrofia, sklerodermia
  • Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka – strach z bolesti, mechanická obštrukcia čreva, peptický vred, hypoxia, šok, anestetiká
  • Zvýšený vnútrobrušný alebo žalúdočný tlak – mechanická obštrukcia čreva, ascites, tumor v dutine brušnej, peritoneálna dialýza, ventrikuloperitoneálny shunt s kolekciou tekutiny, obezita, depolarizujúce myorelaxancia
  • Porucha prirodzenej obrany horných dýchacích ciest – hypoxicko-ischemická encefalopatia, krániocerebrálne trauma, encefalitída, meningitída, status epilepticus, anastetiká, intoxikácia, dyskoordinácia sania aprehĺtania, REM fáza spánku
  • Anatomické a lokálne faktory – paralýza hlasivkových väzov, tracheálna intubácia, tracheostómia, bronchoskopia, znížená laryngeálna senzitivita, tracheoezofageálna fistula, pažerákový divertikel, nahromadenie sekrétu v hltane

Lokalizácia cudzích telies

  1. Hrtan – ojedinele
  2. Bronchy – zvyčajne do pravého bronchu (menší odklon v bifurkáci trachey)
  3. Pľúcne alveoly – malé čiastočky (popoľ, múka, piliny, piesok)

Klinický obraz

Celkový klinický obraz ovplyvňuje objem a typ aspirovaného materiálu, hodnota pH, prítomnosť baktérii v aspiráte a celkový stav a imunologická kompetencia pacienta pred aspiračnou príhodou.

  • Rekurentný wheezing
  • Apnoe
  • Chronický kašeľ
  • Rekuretná pneumónia
  • Emfyzém

Bezprostredne po aspirácii telesa dôjde k záchvatovitému kašľu, ktorý trvá, pokiaľ sa teleso neusadí. Pri zaklínení cudzieho telesa v bronche sa vytvorí ventil a za ním sa vytvorí emfyzém. Pri vdychu sa lumen rozširuje a vzduch prúdi za cudzie teleso, pri výdychu bronchy kolabujú, teleso ich upchá a vzduch von nepustí. Okolo telesa sa vytvorí zápal a vzniká atelektáza.

1. Iniciálna fáza:

  1. Paroxyzmálny, dráždivý a dlhotrvajúci kašeľ
  2. Apnoe
  3. Zmena prekrvenia tváre a slizníc – prekrvenie, následne cyanóza
  4. Retrakcia hrudníka v priebehu inspíria
  5. Anxieta a motorický nepokoj

2. Postaspiračná fáza (známky akútneho respiračného distressu)

  • Dyspnoe, stridor a wheezing
  • Tachypnoe
  • Zmena hlasu
  • Cyanóza
  • Kvantitatívna porucha vedomia
  • Hemodynamická instabilita
  • Auskultačný nález na hrudníku: asymetria, wheezing, oslabené inspírium, oslabené dýchanie
  • Nočné horúčky a/alebo nočné potenie
  • Purulentné spútum
  • Nočný wheezing a/alebo chrápanie

Diagnostika

  • Anamnéza a klinické vyšetrenie
  • Neurologické vyšetrenie a kontinuálne monitorovanie respiračných funkcii a EKG
  • Saturácia O2
  • Doplniť krvný obraz, zápalové parametrie
  • IgE a/alebo RAST (radioallergosorbent assay testing)
  • RTG vyšetrenie
  • Bronchoskopia

Auskultačný nález: chrôpky, retrakcie, ev. grunting, stridor, wheezing, dychová frekvencia zvýšená.

Dovyšetriť celkové IgE a/alebo RAST (radioallergosorbent assay testing) pri podozrení na eozinofilnu ezofagitídu alebo gastritídu.

RTG hrudníku je rutinná diagnostická metóda. Nález emfyzému s posunom mediastina na protiľahlú stranu svedčí o ventilovanom mechanizme obštrukcie cudzím telesom. Prítomnosť atelektázy s posunom mediastina na postihnutú stranu svedčí o aspirácii s úplnou obštrukciou bronchu danej časti pľúc, kedy došlo k reabsorpci vzduchu. Najčastejší RTG nález je emfyzém, následuje obraz atelektázy.

Negatívny nález RTG nevylučuje aspiráciu!

  • S odstupom > 24 hod. od aspirácie sú pozitívne nálezy častejšie
  • Snímkovanie < 24 hod. od aspirácie môže byť až u 30% pacientov normálny negatívny nález

Bronchoskopia je pri náleze cudzieho telesa súčasne diagnostickým aj terapeutickým výkonom.

V rámci chronických mikroaspirácii je užitočné prevedenie bronchoalveolárnej laváže, ďalej hodnotenie pepsínu zo vzorky.

Terapia

Prednemocničný postup

    • Podpora kašľa
    • Gordonov manéver
    • Heimlichov manéver

Gordonov manéver je určený pre kojencov, ktorí sú pri vedomí a spontánne dýchajú. Kojenca treba položiť tvárou dole na svoje predlaktie tak, že hlava dieťaťa je nižšie ako jeho telo, hlavu dieťaťa držíme za mantibulu a svoje predlaktie si môžeme oprieť o svoje stehno. Následne 5x úder dlaňou medzi lopatky dieťaťa. Potom položíme voľnú ruku na chrbát dieťaťa a dieťa držíme ako “sendvič”, otočíme ho chrbátom na predlaktie (teda naopak) a realizujeme 5x kompresiu hrudníka ako pri KPR. Postup je nutné opakovať pokým neodstráníme teleso z dýchacích ciest alebo pokým dieťa nestratí vedomie!

Netlačiť na processus xiphoideus, pretože môže dôjsť k vnútornému poraneniu!

Heimlichov manéver je určený pre staršie deti a dospelých pacientov. Postavíme sa za pacienta, zozadu ho objať oboma rukami pričom ich prepojíme v päsť a tú priložíme na epigastrium (medzi pupok a processus xiphoideus). Následne 5x stlačíme brucho rýchlo za sebou smerom nahor.

Ak dôjde k bezvedomiu, tak postup je rovnaký u všetkých vekových skupín. Pacienta položiť na chrbát, uvoľniť dýchacie cesty a začať s umelým dýchaním. Pokiaľ sa hrudník nezdvíha, je potrebné opakovať všetky postupy vrátane Gordonovho/Heimlichovho manévru.

Nemocničná starostlivosť

  1. Odsatie nasopharyngu
  2. Oxygenoterapia
  3. Intubácia s UPV
  4. Zajistiť i.v. linku s infuzioterapiou
  5. b-2 mimetiká

ATB terapia je indikovaná len pri objavení teploty, zhoršení celkového stavu, elevacií zápalových paramentrov alebo pru RTG korelácii aspirácie.  Ak je ATB indikované, rozhodne ho podávať i.v. a v najvyššej odporúčanej dávke.

Zdroj: Zdroje a literatúra