Inguinálna hernia
Slabinová prietrž sa nachádza nad ligamentum inguinale Pouparti a je jedným z najčastejších, chirurgicky riešených ochorení. Prevalencia brušných prietrží v populácii je približne 10 %, pričom približne 75 % z nich tvoria slabinové prietrže (inguinálne hernie). Medzi najdôležitejšie a najaktuálnejšie odporúčania patria:
- odporúčania EHS (European Hernia Society) z roku 2009 so svojim update z roku 2014
- odporúčania WSES (World Society of Emergency Surgery) z roku 2013, 2016 a posledným update z 2017
- odporúčania IEHS (International Endohernia Society) z roku 2011
- odporúčania EAES (European Association of Endoscopic Surgery) z roku 2013
Klasifikácia
V súčasnosti existuje množstvo klasifikácií hernii (Nyhus, Gilbert, Rutkow, Schumpelick, Harkins, Casten Halverson, McVay, Lichstenstein, Bendavid, Stoppa, Alexandre a Zollinger). V roku 2007 bola syntézou uvedených klasifikácií vytvorená EHS klasifikácia, ktorá bola následne v roku 2009 zahrnutá do odporúčaní EHS.
Typy inguinálnych hernii
- Nepriama inguinálna hernia – hernia inguinalis indirecta
- Bránka je uložená laterálne od epigastrických ciev. Vak prebieha inguinálnym kanálom a vyklenuje sa v oblasti vonkajšieho inguinálneho kruhu. Veľké hernie môžu zasahovať až do skróta (hernia scrotalis) alebo labia majora (hernia labialis).
- Priama inguinálna hernia – hernia inguinalis directa
- Bránka je uložená mediálne od epigastrických ciev. Vždy získaná a vyskytuje sa až v dospelosti. Vzniká v mieste najslabšej steny inguinálneho kanála (Hesselbachov trojuholník).
- Kombinovaná inguinálna hernia – pantaloon hernia
- Súčasný jednostranný výskyt priamej aj nepriamej hernie
Iné typy inguinálnych hernii:
- Kĺzavá hernia – hernia par glissement, sliding hernia
- Časť steny hernie tvorí brušný orgán (cékum/sigmoideum)
- Imbertova hernia
- Vzácny typ pravostrannej inguinálnej hernie, ktorý sa objaví s odstupom niekoľkých mesiacov až rokov po apendektómii vykonanej striedavým rezom. Príčinou je prerušenie n. iliohypogastricus a n. ilioinguinalis
Rizikové faktory
Rizikové faktory vzniku primárnej inguinálnej hernie:
Vnútorné faktory
- Dedičnosť
- Predošlá kontralaterálna hernia
- Mužské pohlavie
- Vek
- Abnormálny metabolizmus kolagénu
Vonkajšie (získané) faktory
- Predošlá prostatektómia
- Nízky body mass index
Rizikové faktory vzniku recidivujúcej inguinálnej hernie:
Vnútorné faktory
- Anatómia
- Ženské pohlavie
Vonkajšie faktory
- Obezita
Perioperačné faktory
- Nedokonalá chirurgická technika
- Neskúsenosť chirurga
- Lokálna anestézia
Diagnostika
- Anamnéza – ťahavé až tlakové subjektívne pocity v inguinálnej oblasti, bolesti
- Fyzikálne vyšetrenie (FV) – aspekcia a palpácia hernie v stoji, vyšetrenie pri Valsalvovom manévri
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
Pre pacientov, ktorí majú neurčitý edém v slabine a možnú okultnú herniu, je odporúčaná kombinácia FV a ultrazvukového vyšetrenia. V prípade, že USG je negatívne alebo nepriekazné, je možné zvážiť CT alebo dynamické MRI. Za účelom potvrdenia recidivujúcej hernie je odporúčaná kombinácia FV a USG.
Terapia
- Stratégia „watchful waiting“ (WW, pozorné sledovanie)
Napriek faktu, že u väčšiny pacientov sa vyvinú symptómy a bude potrebná operácia, je u asymtomatických alebo minimálne symptomatických hernii s ohľadom na nízku mieru rizika komplikácií postup WW bezpečný.
Indikácie k operácii:
Muži s asymptomatickými alebo minimálne symptomatickými inguinálnymi herniami majú nízke riziko komplikácií (inkarcerácia, strangulácia). Akútna operácia inkarcerovanej alebo strangulovanej inguinálnej hernie u mužov je zaťažená vyššou morbiditou a mortalitou ako plánovaná operácia u mužov so symptomatickou inuinálnou herniou. U väčšiny mužov s asymptomatickou alebo minimálne symptomatickou inguinálnou herniou sa v budúcnosti vyvinú symptómy a nutnosť operácie.
Operačné techniky
- Otvorená bezsieťková technika (plastika podľa Shouldicea). Má nižšiu mieru recidív ako ostatné bezsieťkové techniky. Rekonštrukcia v 6-tich vrstvách. Odporúčan sa u pacientov, ktorí odmietnú sieťkovú techniku a/alebo došlo k spoločnému rozhodnutiu pacienta s chirurgom o nepoužití sieťkovej techniky
- Otvorená sieťková technika
- Endoskopická technika (laparoskopia)
- TAPP – transabdominal preperitoneal mesh
Implantácia sieťky do preperitoneálneho priestoru cez transabdominálny prístup
- TAPP – transabdominal preperitoneal mesh
-
- TEP – totally extraperitoneal mesh
Implantácia sieťky do preperitoneálneho priestoru cez extraperitoneálny prístup (fascia transversalis a peritoneum)
- TEP – totally extraperitoneal mesh
Komplikácie:
- Hematóm (pooperačne)
- Hydrokéla
- Infekcia rany
- Recidíva hernie
- Chronická neuralgia a parestézia (pooperačne)
- Ischemická orchitída a atrofia semenníkov
- Poranienie ductus deferens (semenovod), vnútorných orgánov a ciev
- Hernia v jazve
Femorálna hernia
Stehenná prietrž sa nachádza pod ligamentum inguinale Pouparti. Bránka sa najčastejšie vyskytuje v lacuna vasorum mediálne od femorálnych ciev.
Výskyt je menej častý. Až 40% sa prejaví až inkarceráciou. Častejší je výskyt u žien v strednom a vyššom veku, najmä u žien, ktoré absolvovali pôrod.
CAVE! Pozor na zvracajúcu astenickú staršiu dámu!
Diagnostika
- Anamnéza – lokálna bolesť , vyklenutie
- Fyzikálne vyšetrenie – aspekcia a palpácia v stoji
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
CAVE! Pozor u obeznejších mužov môže byť ľahko prehliadnutá!
Terapia
- Otvorená operácia (klasická)
- Priama sutura defektu infravaginálne (ligamentum inguinale k fascia pectinea) alebo použiť sieťku
- Endoskopické techniky (laparoskopia)
- TAPP – transabdominal preperitoneal mesh
- TEP – totally extraperitoneal mesh
Zdroj: Zdroje a literatúra