Inguinálna a femorálna hernia

Inguinálna a femorálna hernia

MUDr. Tadeáš Tóth

Inguinálna hernia

Slabinová prietrž sa nachádza nad ligamentum inguinale Pouparti a je jedným z najčastejších, chirurgicky riešených ochorení. Prevalencia brušných prietrží v populácii je približne 10 %, pričom približne 75 % z nich tvoria slabinové prietrže (inguinálne hernie). Medzi najdôležitejšie a najaktuálnejšie odporúčania patria:

  • odporúčania EHS (European Hernia Society) z roku 2009 so svojim update z roku 2014
  • odporúčania WSES (World Society of Emergency Surgery) z roku 2013, 2016 a posledným update z 2017
  • odporúčania IEHS (International Endohernia Society) z roku 2011
  • odporúčania EAES (European Association of Endoscopic Surgery) z roku 2013

Klasifikácia

V súčasnosti existuje množstvo klasifikácií hernii (Nyhus, Gilbert, Rutkow, Schumpelick, Harkins, Casten Halverson, McVay, Lichstenstein, Bendavid, Stoppa, Alexandre a Zollinger). V roku 2007 bola syntézou uvedených klasifikácií vytvorená EHS klasifikácia, ktorá bola následne v roku 2009 zahrnutá do odporúčaní EHS.

Typy inguinálnych hernii

  1. Nepriama inguinálna hernia – hernia inguinalis indirecta
    • Bránka je uložená laterálne od epigastrických ciev. Vak prebieha inguinálnym kanálom a vyklenuje sa v oblasti vonkajšieho inguinálneho kruhu. Veľké hernie môžu zasahovať až do skróta (hernia scrotalis) alebo labia majora (hernia labialis).
  2. Priama inguinálna hernia – hernia inguinalis directa
    • Bránka je uložená mediálne od epigastrických ciev. Vždy získaná a vyskytuje sa až v dospelosti. Vzniká v mieste najslabšej steny inguinálneho kanála (Hesselbachov trojuholník).
  3. Kombinovaná inguinálna hernia – pantaloon hernia
    • Súčasný jednostranný výskyt priamej aj nepriamej hernie

Iné typy inguinálnych hernii:

  1. Kĺzavá hernia – hernia par glissement, sliding hernia
    • Časť steny hernie tvorí brušný orgán (cékum/sigmoideum)
  2. Imbertova hernia
    • Vzácny typ pravostrannej inguinálnej hernie, ktorý sa objaví s odstupom niekoľkých mesiacov až rokov po apendektómii vykonanej striedavým rezom. Príčinou je prerušenie n. iliohypogastricus a n. ilioinguinalis

Rizikové faktory

Rizikové faktory vzniku primárnej inguinálnej hernie:

Vnútorné faktory
  • Dedičnosť
  • Predošlá kontralaterálna hernia
  • Mužské pohlavie
  • Vek
  • Abnormálny metabolizmus kolagénu
Vonkajšie (získané) faktory
  • Predošlá prostatektómia
  • Nízky body mass index

Rizikové faktory vzniku recidivujúcej inguinálnej hernie:

Vnútorné faktory
  • Anatómia
  • Ženské pohlavie
Vonkajšie faktory
  • Obezita
Perioperačné faktory
  • Nedokonalá chirurgická technika
  • Neskúsenosť chirurga
  • Lokálna anestézia

Diagnostika

  • Anamnéza – ťahavé až tlakové subjektívne pocity v inguinálnej oblasti, bolesti
  • Fyzikálne vyšetrenie (FV) – aspekcia a palpácia hernie v stoji, vyšetrenie pri Valsalvovom manévri
  • USG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie
  • MRI vyšetrenie

Pre pacientov, ktorí majú neurčitý edém v slabine a možnú okultnú herniu, je odporúčaná kombinácia FV a ultrazvukového vyšetrenia. V prípade, že USG je negatívne alebo nepriekazné, je možné zvážiť CT alebo dynamické MRI. Za účelom potvrdenia recidivujúcej hernie je odporúčaná kombinácia FV a USG.

Terapia

  • Stratégia „watchful waiting“ (WW, pozorné sledovanie)

Napriek faktu, že u väčšiny pacientov sa vyvinú symptómy a bude potrebná operácia, je u asymtomatických alebo minimálne symptomatických hernii s ohľadom na nízku mieru rizika komplikácií postup WW bezpečný.

Indikácie k operácii:

Muži s asymptomatickými alebo minimálne symptomatickými inguinálnymi herniami majú nízke riziko komplikácií (inkarcerácia, strangulácia). Akútna operácia inkarcerovanej alebo strangulovanej inguinálnej hernie u mužov je zaťažená vyššou morbiditou a mortalitou ako plánovaná operácia u mužov so symptomatickou inuinálnou herniou. U väčšiny mužov s asymptomatickou alebo minimálne symptomatickou inguinálnou herniou sa v budúcnosti vyvinú symptómy a nutnosť operácie.

Operačné techniky

  1. Otvorená bezsieťková technika (plastika podľa Shouldicea). Má nižšiu mieru recidív ako ostatné bezsieťkové techniky. Rekonštrukcia v 6-tich vrstvách. Odporúčan sa u pacientov, ktorí odmietnú sieťkovú techniku a/alebo došlo k spoločnému rozhodnutiu pacienta s chirurgom o nepoužití sieťkovej techniky
  2. Otvorená sieťková technika 
  3. Endoskopická technika (laparoskopia)
    • TAPP – transabdominal preperitoneal mesh
      Implantácia sieťky do preperitoneálneho priestoru cez transabdominálny prístup
    • TEP – totally extraperitoneal mesh
      Implantácia sieťky do preperitoneálneho priestoru cez extraperitoneálny prístup (fascia transversalis a peritoneum)

Komplikácie:

  • Hematóm (pooperačne)
  • Hydrokéla
  • Infekcia rany
  • Recidíva hernie
  • Chronická neuralgia a parestézia (pooperačne)
  • Ischemická orchitída a atrofia semenníkov
  • Poranienie ductus deferens (semenovod), vnútorných orgánov a ciev
  • Hernia v jazve

Femorálna hernia

Stehenná prietrž sa nachádza pod ligamentum inguinale Pouparti. Bránka sa najčastejšie vyskytuje v lacuna vasorum mediálne od femorálnych ciev.
Výskyt je menej častý. Až 40% sa prejaví až inkarceráciou. Častejší je výskyt u žien v strednom a vyššom veku, najmä u žien, ktoré absolvovali pôrod.

CAVE! Pozor na zvracajúcu astenickú staršiu dámu!

Diagnostika

  • Anamnéza – lokálna bolesť , vyklenutie
  • Fyzikálne vyšetrenie – aspekcia a palpácia v stoji
  • USG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie

CAVE! Pozor u obeznejších mužov môže byť ľahko prehliadnutá!

Terapia

  1. Otvorená operácia (klasická)
    • Priama sutura defektu infravaginálne (ligamentum inguinale k fascia pectinea) alebo použiť sieťku
  1. Endoskopické techniky (laparoskopia)
    • TAPP – transabdominal preperitoneal mesh
    • TEP – totally extraperitoneal mesh

Zdroj: Zdroje a literatúra