Ileus – rozdelenie, diagnostika, liečba

Ileus je definovaný ako nepriechodnosť GIT spôsobená mechanickou alebo funkčnou prekážkou, ktorá vedie k zástave pasáže črevného obsahu s následným rozvratom vnútorného prostredia.

Klasifikácia

Podľa lokalizácie:

  1. Gastroduodenum (vysoký ileus)
    • Nádor žalúdka, pyloru, pankreasu
    • Komplikácia vredovej choroby
    • Chronická pankreatitída
  2. Tenké črevo
    • Hernia
    • Adhézie (zrasty)
  3. Hrubé črevo
    • Nádor ľavej polovici HČ
    • Komplikácia divertikulózy
    • Volvulus

Podľa etiopatogenézy:

Mechanický ileus – mechanická prekážka pasáže
  1. Obštrukčný ileus – kľučka je uzavretá, ale cievne zásobenie nie je ohrozené
    • Extraluminálny
      • Zrasty po predchádzajúcich operáciach
      • Karcinomatóza
      • Útlak nádorom
      • Absces v bruchu
      • Ascites
      • Hernia
    • Intramurálny
      • Nádor
      • Zápal črevnej steny (Crohnova choroba, divertikulitída)
      • Vrodené malformácie
    • Intraluminálny
      • Cudzie teleso
      • Konkrement (biliárny ileus)
      • Nestrávený obsah
      • Fekálie
  2. Stangulačný ileus – kľučka (aj lumen) je uzavretá a cievne zásobenie je ohrozené
    • Hernia a inkancerovaná hernia
    • Volvulus
    • Invaginácia
Neurogénny ileus – ochrnutie alebo spazmus črevnej svaloviny
  1. Paralytický ileus – ochrnutie črevnej svaloviny
    • Pooperačne – po operácii v brušnej dutine do 5. dňa
    • Metabolicky – hypokaliémia, hyponatriémia, hypomagneziémia
    • Proces v retroperitoneu
      • Hematóm
      • Pankreatitída
      • Fraktúra stavcov
      • Renálna kolika
    • Poliekovo – antiparkinsoniká, antipsychotiká, anticholinergiká
    • Sekundárne – vyčerpanie čreva pri dlhom mechanickom ileu, peritonitída
  2. Spastický ileus – vzácny, klinický obraz ako mechanický ileus, liečba bez operácie
  3. Pseudoobštrukcia HČ (Ogilvieho syndróm) – obraz mechanického ileu na HČ, distenzia HČ bez mechanickej prekážky (max. v céku a colon ascendens)
Cievny ileus – akútny uzáver (trombóza, embólia) arteria vena mesenterica superior

Podľa rozsahu obštrukcie:

  1. Čiastočná obštrukcia
  2. Úplná obštrukcia

Patofyziológia

  1. Vytvorenie prekážky brániacej normálnemu postupu črevného obsahu vedie k zvýšeniu peristaltiky so snahou prekonať prekážku. Zvýšenie peristaltiky trvá rôzne dlhú dobu podľa toho, kde je prekážka umiestnená. Čím aborálnejšie je prekážka, tým dlhšie trvajú pokusy o jej prekonanie.
  2. Dochádza k hromadeniu črevného obsahu nad prekážkou, pričom črevo distenduje a postupne ustáva zosilnená peristaltika, črevo ochabuje, až jeho činnosť ustáva úplne. Obsahom čreva nad prekážkou je tekutina a plyn. Plyny majú svoj zdroj v prehĺtaní (68 %), časť vniká do čreva z krvi ciev (22 %) a časť vzniká rozkladom črevného obsahu pôsobením baktérií (10 %). Tekutiny sú tvorené z väčšej časti sekrétmi tráviacej trubice. Za 24 hodín sa vytvorí asi 1 500 ml slín, 2 500 ml žalúdočnej šťavy, 1 000 ml žlče, 1 000 ml sekrétu pankreasu, 3 000 ml črevného obsahu. Vcelku viac ako 8 000 ml obsahu. Normálne dochádza takmer k úplnému vstrebaniu tekutín.
  3. Hromadenie obsahu vedie nad prekážkou k stlačeniu črevnej steny, a tým aj žíl v nej prebiehajúcich, ktoré za normálnych okolností zabezpečujú spätné vstrebávanie plynov a tekutín, to spôsobí obmedzenie spätnej resorpciie plynov a tekutín + zvyšenie prestupu tekutiny z plazmy, pretože tepny majú odolnejšiu stenu, čím sa zvyšuje prekapilárny tlak, a ďalej zvýšený intraluminárny tlak uzavrie aj tepny
  4. Ischémia črevnej steny spôsobí zníženie jej odolnosti, čo umožní prestup bakteriálnych toxínov, neskôr aj baktérií
  5. Ďalšia strata tekutín zvracaním, únik plazmy do peritoneálnej dutiny, presiaknutie črevnej steny (edém) a hromadenie krvi v žilovom riečisku čreva spôsobujú dehydratáciu organizmu, hypochlorémia, hypokalémia, porucha acidobázickej rovnováhy, hypoproteinémia, v dôsledku čoho organizmus reaguje na tieto straty tekutín zníženým vylučovaním vody (oligúria až anúria).

Diagnostika

Základom diagnostiky je určiť diagnózu a rozlíšiť paralytický ileus, jednoduchú obštrukciu a stranguláciu.

Anamnéza

  1. Bolesť
    • Kolikovitá až kŕčovitá, ktorá je vyvolaná úsilnou peristaltikou
    • Stála bolesť je daná distenziou čreva
    • Pri stálych a krutých bolestiach myslieť na stranguláciu alebo črevnú ischémiu
  2. Zvracanie
    • Najskôr reflexné, neskôr spôsobené hromadením črevného obsahu pred prekážkou
    • Miserere je príznak pokročilého ileózneho stavu
  3. Zástava odchodu plynov a stolice
    • Nízky ileus od začiatku
    • Vysoký ileus oneskorene alebo vôbec

Fyzikálne vyšetrenie

Dodržiavať zásady 5P

Laboratórne vyšetrenie

  • Stav vnútorného prostredia
  • Biochemia
  • Krvný obraz
  • CRP, prokalcitonin

Zobrazovacie metódy

  • RTG vyšetrenie
  • Natívna snímka brucha (vždy v stoji) – dilatácia kľučiek, tekutina a plyn v dilatovanom čreve (hydroaerické fenomény)
  • Báryová kaša – potvrdenie miesta obštrukcie
  • USG vyšetrenie – dilatácia kľučiek (> 35 mm), peristaltika, edém sliznice čreva, voľná tekutina
  • CT vyšetrenie (kontrastné) – dilatácia kľučiek, prechodová zóna, zistí príčinu (napr. tumor)
  • Irigografia – mechanická prekážka v ľavej polovici HČ

Terapia

  1. Zaviesť nazogastrickú sondu – dekompresia GIT, prevencia aspirácie
  2. Rehydratácia a úprava vnútorného prostredia
  3. Operácia
    • Odstrániť prekážku
    • Obísť prekážku paliatívnym bypassom alebo stómiou (pri neresekovateľných nádoroch)

Indikovať resekciu pri paralytickom ileu je chyba! Treba zaviesť nazogastrickú sondu, korigovať vnútorné prostredie  a podať prokinetiká!
Pseudoobštrukcia sa rieši kolonoskopickou desufláciou. Ak hrozí perforácia, tak cékostómia alebo pravostranná hemikolektómia!

Zdroj: Zdroje a literatúra