Ileus je definovaný ako nepriechodnosť GIT spôsobená mechanickou alebo funkčnou prekážkou, ktorá vedie k zástave pasáže črevného obsahu s následným rozvratom vnútorného prostredia.
Klasifikácia
Podľa lokalizácie:
- Gastroduodenum (vysoký ileus)
- Nádor žalúdka, pyloru, pankreasu
- Komplikácia vredovej choroby
- Chronická pankreatitída
- Tenké črevo
- Hernia
- Adhézie (zrasty)
- Hrubé črevo
- Nádor ľavej polovici HČ
- Komplikácia divertikulózy
- Volvulus
Podľa etiopatogenézy:
Mechanický ileus – mechanická prekážka pasáže
- Obštrukčný ileus – kľučka je uzavretá, ale cievne zásobenie nie je ohrozené
- Extraluminálny
- Zrasty po predchádzajúcich operáciach
- Karcinomatóza
- Útlak nádorom
- Absces v bruchu
- Ascites
- Hernia
- Intramurálny
- Nádor
- Zápal črevnej steny (Crohnova choroba, divertikulitída)
- Vrodené malformácie
- Intraluminálny
- Cudzie teleso
- Konkrement (biliárny ileus)
- Nestrávený obsah
- Fekálie
- Extraluminálny
- Stangulačný ileus – kľučka (aj lumen) je uzavretá a cievne zásobenie je ohrozené
- Hernia a inkancerovaná hernia
- Volvulus
- Invaginácia
Neurogénny ileus – ochrnutie alebo spazmus črevnej svaloviny
- Paralytický ileus – ochrnutie črevnej svaloviny
- Pooperačne – po operácii v brušnej dutine do 5. dňa
- Metabolicky – hypokaliémia, hyponatriémia, hypomagneziémia
- Proces v retroperitoneu
- Hematóm
- Pankreatitída
- Fraktúra stavcov
- Renálna kolika
- Poliekovo – antiparkinsoniká, antipsychotiká, anticholinergiká
- Sekundárne – vyčerpanie čreva pri dlhom mechanickom ileu, peritonitída
- Spastický ileus – vzácny, klinický obraz ako mechanický ileus, liečba bez operácie
- Pseudoobštrukcia HČ (Ogilvieho syndróm) – obraz mechanického ileu na HČ, distenzia HČ bez mechanickej prekážky (max. v céku a colon ascendens)
Cievny ileus – akútny uzáver (trombóza, embólia) arteria a vena mesenterica superior
Podľa rozsahu obštrukcie:
- Čiastočná obštrukcia
- Úplná obštrukcia
Patofyziológia
- Vytvorenie prekážky brániacej normálnemu postupu črevného obsahu vedie k zvýšeniu peristaltiky so snahou prekonať prekážku. Zvýšenie peristaltiky trvá rôzne dlhú dobu podľa toho, kde je prekážka umiestnená. Čím aborálnejšie je prekážka, tým dlhšie trvajú pokusy o jej prekonanie.
- Dochádza k hromadeniu črevného obsahu nad prekážkou, pričom črevo distenduje a postupne ustáva zosilnená peristaltika, črevo ochabuje, až jeho činnosť ustáva úplne. Obsahom čreva nad prekážkou je tekutina a plyn. Plyny majú svoj zdroj v prehĺtaní (68 %), časť vniká do čreva z krvi ciev (22 %) a časť vzniká rozkladom črevného obsahu pôsobením baktérií (10 %). Tekutiny sú tvorené z väčšej časti sekrétmi tráviacej trubice. Za 24 hodín sa vytvorí asi 1 500 ml slín, 2 500 ml žalúdočnej šťavy, 1 000 ml žlče, 1 000 ml sekrétu pankreasu, 3 000 ml črevného obsahu. Vcelku viac ako 8 000 ml obsahu. Normálne dochádza takmer k úplnému vstrebaniu tekutín.
- Hromadenie obsahu vedie nad prekážkou k stlačeniu črevnej steny, a tým aj žíl v nej prebiehajúcich, ktoré za normálnych okolností zabezpečujú spätné vstrebávanie plynov a tekutín, to spôsobí obmedzenie spätnej resorpciie plynov a tekutín + zvyšenie prestupu tekutiny z plazmy, pretože tepny majú odolnejšiu stenu, čím sa zvyšuje prekapilárny tlak, a ďalej zvýšený intraluminárny tlak uzavrie aj tepny
- Ischémia črevnej steny spôsobí zníženie jej odolnosti, čo umožní prestup bakteriálnych toxínov, neskôr aj baktérií
- Ďalšia strata tekutín zvracaním, únik plazmy do peritoneálnej dutiny, presiaknutie črevnej steny (edém) a hromadenie krvi v žilovom riečisku čreva spôsobujú dehydratáciu organizmu, hypochlorémia, hypokalémia, porucha acidobázickej rovnováhy, hypoproteinémia, v dôsledku čoho organizmus reaguje na tieto straty tekutín zníženým vylučovaním vody (oligúria až anúria).
Diagnostika
Základom diagnostiky je určiť diagnózu a rozlíšiť paralytický ileus, jednoduchú obštrukciu a stranguláciu.
Anamnéza
- Bolesť
- Kolikovitá až kŕčovitá, ktorá je vyvolaná úsilnou peristaltikou
- Stála bolesť je daná distenziou čreva
- Pri stálych a krutých bolestiach myslieť na stranguláciu alebo črevnú ischémiu
- Zvracanie
- Najskôr reflexné, neskôr spôsobené hromadením črevného obsahu pred prekážkou
- Miserere je príznak pokročilého ileózneho stavu
- Zástava odchodu plynov a stolice
- Nízky ileus od začiatku
- Vysoký ileus oneskorene alebo vôbec
Fyzikálne vyšetrenie
Dodržiavať zásady 5P
Laboratórne vyšetrenie
- Stav vnútorného prostredia
- Biochemia
- Krvný obraz
- CRP, prokalcitonin
Zobrazovacie metódy
- RTG vyšetrenie
- Natívna snímka brucha (vždy v stoji) – dilatácia kľučiek, tekutina a plyn v dilatovanom čreve (hydroaerické fenomény)
- Báryová kaša – potvrdenie miesta obštrukcie
- USG vyšetrenie – dilatácia kľučiek (> 35 mm), peristaltika, edém sliznice čreva, voľná tekutina
- CT vyšetrenie (kontrastné) – dilatácia kľučiek, prechodová zóna, zistí príčinu (napr. tumor)
- Irigografia – mechanická prekážka v ľavej polovici HČ
Terapia
- Zaviesť nazogastrickú sondu – dekompresia GIT, prevencia aspirácie
- Rehydratácia a úprava vnútorného prostredia
- Operácia
- Odstrániť prekážku
- Obísť prekážku paliatívnym bypassom alebo stómiou (pri neresekovateľných nádoroch)
Indikovať resekciu pri paralytickom ileu je chyba! Treba zaviesť nazogastrickú sondu, korigovať vnútorné prostredie a podať prokinetiká!
Pseudoobštrukcia sa rieši kolonoskopickou desufláciou. Ak hrozí perforácia, tak cékostómia alebo pravostranná hemikolektómia!
Zdroj: Zdroje a literatúra