Cholelithiáza je stav prítomnosti konkrementov v povodí žlčových ciest. Na základe lokalizácie postihnutia konkrementom, resp. z hľadiska výšky etáže a anatomických pomerov sa cholelithiáza rozdeľuje na lithiazu extrahepatálnych a intrahepatálnych žlčovodov.
Konkrementy žlčových ciest:
- Konkrementy extrahepatálnych žlčovodov
- Konkrementy intrahepatálnych žlčovodov
Extrahepatálna cholelithiáza
Klasifikácia
Rozdelenie podľa vzniku:
- Primárna cholelithiáza (výnimočne)
- Striktúra žlčovodu
- Stenóza žlčovodu
- Nádor žlčovodu
- Sekundárna cholelithiáza (častejšie)
- Cez ductus cysticus
- Cez cholecysto-choledochovú fistulu
Rozdelenie podľa lokalizácie
- Hepatikolithiáza – konkrement v ductus hepaticus communis
- Choledocholithiáza – konkrement v ductus choledochus
- Panlithiáza – konkrement po celom žlčovom trakte
Etiopatogenéza
Primárna cholelithiáza
Primárny konkrement v žlčových cestách vzniká priamo v žlčovode a to pri stagnácii žlče pri striktúrach žlčovodov. V etiopatogenéze má význam najmä infekcia stagnujúcej žlči nad prekážkou. Konkrementy sú prevažne pigmentové.
Sekundárna cholelithiáza
Sekundárny konkrement v žlčových cestách pocháza zo žlčníka pri cholecystolithiáze. Tieto konkrementy sa môžu zväčšivať apozíciou žlčových solí. Veľké konkrementy sa môžu dostať do žlčovodu cez cholecysto-choledochovú fistulu alebo cez dilatovaný ductus cysticus. Konkrementy sú prevažne cholesterolové. Najčastejšie sa nachádzajú v pars supraduodenalis choleduchu.
Menšie konkrementy sa môžu dostať aj do distálnejších častí žlčovodu. V prípade, že sa nachádzajú tesne nad vyústením, tak môžu dráždiť Oddiho zvierač, čo vyusťuje do spazmu alebo obštrukcie prepapilárneho úseku a prejaví sa to stagnáciou žlče a ikterom.
V prípade spoločného ústia žlčovodu a pankreatického vývodu môže konkrement spôsobiť okrem iného reflux pankreatického sekrétu za vzniku akútnej biliárnej pankreatitídy. Tento typ postihnutia sa prejaví náhlou príhodou brušnou omnoho skôr ako sa dostaví ikterus.
V prípade drobných konkrementov, ktoré prechádzajú aj samotnou papilou do duodena, môže vzniknúť podráždenie papily s následným edémom papily a peripapilárnej steny duodena. Opakované prechody konkrementu môžu spôsobiť stenózu papily na podklade fibrózy.
Každá stagnácia žlče je riziko vzniku bakteriálnej infekcie, čoho následok je vznik akútnej cholangitídy. Táto infekcia sa šíri ascendentne čo vedie k vzniku intrahepatálnej pyogénnej cholangitídy až rozvojom hepatálneho abscesu.
Klinický obraz
- Bolesť brucha, biliárna kolika
- Nauzea a zvracanie
- Ikterus
- Horúčka
Klinický obraz cholelithiázy závisí od viacerých faktorov – lokalizácia konkrementu, veľkosť a pohyblivosť konkrementu, stáza žlče, infekcie. Cholelithiáza môže byť dlho asymptomatická. V prípade, že sa konkrementy vtlačia do terminálneho choledochu s následnou infekciou, dochádza k vzniku tzv. Charcotovej triády: bolesť brucha, horúčky a ikterus.
Diagnostika
- Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
- Laboratórne vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- EUS vyšetrenie
- ERCP vyšetrenie
Fyzikálnym vyšetrením sa zistí bolesť brucha pod pravým rebrovým oblúkom, ev. v epigastriu, pacient môže byž ikterický, ale väčšinou ho ťažkosti privedú skôr, ako rozvoj samotného ikteru. V laboratórnom náleze je elevácia hepatálnych enzýmov, CRP, leukocytov, v prípade biliárnej pankreatitída aj elevácia sérovej amylázy a lipázy.
USG vyšetrenie brucha s nálezom dilatácie extrahepatálnych žlčovodov s prítomnou cholecystolithiázou. Konkrementy v žlčovode na klasickom transabdominálnom USG vyšetrení nemusia byť viditeľné. Diagnózu potvrdí EUS vyšetrenie (endoskopická USG) s nálezom konkrementu v žlčovode, prípadne ERCP vyšetrenie s možnosťou papilotómie s extrakciou konkrementu, prípadne aj so zavedením stentu (metalický alebo plastický) pri stenóze terminálnej časti žlčovodov. ERCP má jak diagnostickú, tak terapeutickú funkciu.
Terapia
- Extrakcia konkrementu ERCP metódou
- Elektívna cholecystektómia
Cholecystektómia je indikovaná 2 mesiace po extrakci konkrementov zo žlčovodu ERCP metódou. V prípade zavedenej stentáže do žlčovodov sa 2 týždne po operácii stenty extrahujú a ponechá sa spontánny odtok žlče.
Intrahepatálna cholelithiáza
Cholelithiáza intrahepatálnych žlčovodov sa vyskytuje zriedkavo, tvoria necelých 0,5% prípadov všetkých lithiáz. Vznikajp na základe cholestázy a infekcie žlče ako súčasť niektorých ochorení. Častejšie sa vyskytujú v ázijských krajinách, kde etiologicky sa na vzniku podielajú parazitárne infekcie.
Etiopatogenéza
- Ochorenia žlčovodov
- Caroliho choroba – cystické dilatácie žlčovodov
- Iatrogénna cholelithiáza
- Diahepatálna drenáž – tvorba kameňov na dréne
- Vysoké bilio-digestívne anastomózy – postupná strikturácia žlčovodov
- Sekundárne z cholecystolithiázy
Konkrementy môžu byť solitárne, ale častejšie sa vyskytujú mnohonásobne. Upchatím žlčovodu spôsobia stagnáciu žlče, ktorá môže postihnúť len malú časť pečene (segment), prípadne celú pečeň, ak konkrementy spôsobujú obliteráciu pravého aj ľavého hepatálneho žlčovodu.
Stagnácia žlče sa môže infikovať hematogénnou alebo kanalikulárnou cestou za vzniku cholangitídy až abscesu pečene. Infekcia má tiež podieľ na tvorbe ďalších konkrementov až vzniká “blúdny kruh”.
Klinický obraz
- Bolesť pod pravým rebrovým oblúkom
- Teploty
- Subikterus až ikterus
Ochorenie môže byť dlho asymptomatické a príznaky vznikajú až pri komplikáciach – cholangitíde. V klinickom obraze dominujú príznaky biliárnej koliky, zvracanie, teploty, zimnica s triaškou až septické prejavy.
Diagnostika
- Fyzikálne vyšetrenie
- Laboratórne vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- MRCP vyšetrenie
Konkrementy je možné pozorovať na USG vyšetrení brucha, v náleze echogénne ložiská, často s akustickým tieňom.
Terapia
- Endoskopická liečba
- Extrakcia konkrementov ERCP metódou
- Chirurgická liečba
- Choledochotómia s extrakciou konkrementov
- Hepatotómia
- Resekcia pečene
Liečba je omnoho náročnejšia a často neúspešná. Chirurgická liečba je indikovaná po neúspešnej endoskopickej liečbe. Snaha o extrakciou konkrementov Fogartyho katétrom, lyžičkou, odsávačkou po predošlej choledochotómii. Intrahepatálne uložené konkrementy je možné extrahovať hepatotómiou pomocou navigovanej perioperačnej sonografie konkrementu. V krajných prípadoch je indikovaná anatomická resekcia pečene (segmentektomia, hemihepatektómia).
Zdroj: Zdroje a literatúra