Popáleniny

MUDr. Tadeáš Tóth
Print 🖨 PDF 📄 eBook 📱

Popálenina (combustio) alebo popáleninový úraz je poškodenie kože vplyvom tepla, chemicky, elektrickým prúdom alebo žiarením. Vo väčšine prípadov ide o popáleniny spôsobené teplom. V najhoršom prípade môže dôjsť k rozvoju choroby z popálenia, ktorá pacienta ohrozuje na živote, pričom začína popáleninovým šokom a končí septickým stavom.

Samotná závažnosť popáleninového úrazu je daná rosahom, lokalizáciou a stupňom poškodenia. Mezi ďalšie faktory závažnosti patrí spôsob, resp. mechanizmus  popálenia a zdravotný stav poškodeného pacienta (vek, komorbidity). Úraz elektrickým prúdom je závažný bez ohľadu na rozsah poranenia a lokalizácie.

Etiopatogenéza

Popáleninová trauma alebo termický úraz vzniká dostatočne dlhým, priamym alebo nepriamym pôsobením nadprahovej hodnoty tepelnej energie na organizmus.

  1. Suché popáleniny – plameň, horúci predmet, trenie (lano, povraz), nadmerné slnenie, elektrický prúd
  2. Mokré popáleniny – obarenina (para, horúca voda)
  3. Chemické popáleniny (poleptania) – koncentrované zásady, kyseliny

Vznik popáleninového hypovolemického šoku musíme predpokladať u popálenín väčších ako 5 % povrchu tela u detí a 20 % povrchu u dospelých pacientov.

Poranenie elektrickým prúdom s vysokým napätím je vždy závažné. Popálené býva miesto kontaktu a miesto uzemnenia. Prúd je vedený pozdĺž nervovo-cievneho zväzku a spôsobí trombózu artérii. To vedie k vzniku ischemickej nekrózy kože, podkožia a svalov pomerne rozsiahlej oblasti. Je typické, že nekróza progreduje aj 3 týždne od úrazu prúdom.

Stupeň popáleniny

Stupeň poškodenia kože závisí na výške teploty a na dobe expozície tepla.

I. stupeň (začervenanie – erytém) 

  • Povrchová popálenina a postihuje iba epidermis.
  • Tieto popáleniny môžu byť ružové až červené, bez pľuzgierov, sú suché a môžu bolestivé.
  • K hojeniu zvyčajne dochádza do 5 až 10 dní bez zjazvenia.

II. stupeň (pľuzgier – bula) 

II.a stupeň
  • Relatívne povrchová popálenina epidermis a povrchovej časti dermis (papilárna vrstva).
  • Pľuzgiere sú prítomné, môžu byť stále neporušené.
  • Spodina homogénne červená alebo ružová a tlakom zbledne a znova prekrví (kapilárny návrat).
  • Tieto popáleniny sú bolestivé.
  • K hojeniu zvyčajne dochádza do 2 až 3 týždňov s minimálnym zjazvením.
II.b stupeň
  • Hlbšia a postihuje hlbšiu vrstvu dermis (retikulárna vrstva).
  • Pľuzgiere sú prítomné, môžu byť porušené.
  • Spodina škvrnitá a tlakom bledne pomaly (poškodený kapilárny návrat).
  • Tieto popáleniny sú minimálne bolestivé, citlivost len pri hlbokom tlaku.
  • K hojeniu zvyčajne dochádza do 3 – 6 týždňov so zjazvením.

III. stupeň (nekróza)

  • Hlboká a postihuje celú epidermis a dermis. Zasahujú až do podkožia.
  • Spodina rany je šedobiela a tlakom nebledne (bez kapilárnho návratu).
  • Tieto popáleniny nie sú bolestivé (poškodenie nervových zakončení).
  • K hojeniu zvyčajne dochádza po 8 týždňoch a vyžadujú si chirurgickú liečbu.

IV. stupeň (zuholnatenie) 

  • Hlboká a postihuje celú kožu, podkožie a zasahuje na fasciu svalov, prípadne na svaly až kosti.
  • Vyžaduje chirurgickú liečbu, rozsiahly debridement a kompletnú rekonštrukciu poškodených štruktúr.

Rozsah popálenin

Terapia

Prvá pomoc

  1. Okamžite chladiť studenou vodou (10–15 °C) po dobu 10–20 minút (bez ohľadu na rozsah)
  2. Po ochladení prikryť nepriľnavým obväzom, mikroténovým vreckom, fóliou na potraviny
  3. Transport do nemocnice na definitívne ošetrenie
Prvá pomoc u pacientov s popáleninou → platí princíp “ABCDE”:
  • A – airway 
    • Anamnéza horenia v uzatvorenom priestore → včasná intubácia??
      Po vzniku edému glottis je intubácia nemožná → tracheostómia!
    • Inhalačné poranenie sa manifestuje aj po uplynutí 24 hodín!
  • B – breathing
    • Hypoxia z inhalačného popálenia alebo hrudnej eschary → intubácia + 100% kyslík / prípadne + escharotómia!
    • Otrava oxidom uhoľnatým → intubácia + 100% kyslík!
  • C – circulation 
    • Popáleninový šok → kryštaloidy už pri transporte 
  • D – disability
  • E – exposure

Nemocničná liečba 

  1. Revízia rany – popáleniny (zhodnotiť rozsah popálenia)
    • Pľuzgiere neodstraňovať ! – dočasný kožný kryt
    • Buly perforovať, tekutinu nechat vytiecť
    • Aplikovať Flamigel s mastným tylom a zakryť sterilne
  2. Analgoterapia
  3. Infúzna terapia
    • Kryštaloidné roztoky (0,9 % NaCl alebo Ringerov roztok)
      4 ml x kg x % plochy = ml tekutín na 24 hodín

      • 1/2 objemu aplikovať za 8 hodín
      • 1/2 objemu aplikovať zvyšných 16 hodín
      • Diurézu sledovať á 1 hod. (0,5ml moču/kg/hod.)
  4. Chirurgická terapia (popáleniny III. stupňa) → popáleninové centrum
    • Nekrektómia tangenciálne Watsonovým nožom
    • Avulzia podkožia = tupé oddelenie kože a podkožia od fascie
    • Štepovanie
      • Dermoepidermálny štep (len na čistú plochu!)
      • Štep v celej hrúbke
    • Escharotómia = incízia nekrotického tkaniva
      • Končatiny → prevencia kompartment syndrómu
      • Hrudník → uvoľnenie dýchacích exkurzií

Ako definitívne krytie je možné použiť kožný autotransplantát alebo umelú dermis (Integra = bovinná + žraločia kolagénová 3D sieť pokrytá silikónom). Princípom umelej dermis je prerastanie vlastného kolagénu, pričom bovinná zložka sa rozpadá, čím vznikne nová dermis.

Pri escharotómii je potrebné nekrózu pretnúť v celej dĺžke a v celej hrúbke až do zdravého podkožia. V prípade úrazu elektrickým prúdom je indikovaná aj fasciotómia! (Hrozí kompartment syndróm)

Zdroj: Zdroje a literatúra