Oneskorené hojenie
Oneskorené hojenie je stav, kedy nie sú prítomné známky hojenia na RTG snímku v horizonte 3 až 6 mesiacov od úrazu v závislosti od lokalizácie poranenia. Prakticky to znamená, že nie je vytvorený svalok (callus), na lomnej línii je kosť resorbovaná, ale okraje nie sú sklerotické. V klinickom obraze trvá bolestivosť pri záťaži a pri pohybe v susedných kĺboch. Liečba je väčšinou operačná.
Postup pri oneskorenom hojení
- Neadekvátna imobilizácia → úprava imobilizácie (fixácie, sádry) a počkať ďalších 4 až 6 týždňov
- Adekvátna imobilizácia → indikovaná operačná liečba (osteosyntéza)
- Neúspešná osteosyntéza → reoperácia, zvýšiť stabilitu zlomeniny a podporiť hojenie
Pakĺb (pseudoartróza)
Ide o poruchu hojenia zlomeniny, kedy nedochádza ku kostnému zrasteniu fragmentov zlomeniny ani za dobu dvojnásobnú v porovnaní s normálnym priebehom hojenia. Medzi fragmentmi zostáva štrbina vyplnená chrupkovito-väzivovým tkanivom.
Klasifikácia
- Klasifikácia podľa klinického nálezu
- Chabý pakĺb – nepevný, s veľkou patologickou pohyblivosťou neznesie zaťaženie
- Pevný pakĺb – bez patologickej pohyblivosti, znáša aj zátaž
- Klasifikácia podľa Čecha a Webera
- Vitálny pakĺb – následkom nedostatočnej stabilizácie a imobilizácie zlomeniny, má dostatočné prekrvenie a tendenciu k hojeniu
- Hypertrofický pakĺb
- Oligotrofický pakĺb
- Avitálny pakĺb – následkom nedostatečného prekrvenia, sklerotizácie či osteoporózy kosti
- Atrofický pakĺb
- Nekrotický pakĺb
- Infikovaný pakĺb
- Vitálny pakĺb – následkom nedostatočnej stabilizácie a imobilizácie zlomeniny, má dostatočné prekrvenie a tendenciu k hojeniu
- Klasifikácia podľa Chi Chuana a Wen Jera (zjednodušená)
- Hypertrofický pakĺb – kosť má výživu, ale nemá kľud na zhojenie
- nestabilná osteosyntéza
- nesprávne zvolený konzervatívny postup
- Atrofický pakĺb – kosť má slabé cievne zásobenie a nedostatočnú stabilitu, ev. nikotinizmus
- otvorené zlomeniny
- strátové poranenie mäkkých tkanív v oblasti zlomeniny
- rozsiahly otvorený operačný prístup
- Nekrotický pakĺb – fragment kosti nemá cievne zásobenie
- Infikovaný pakĺb – infekcia v mieste zlomeniny
- Hypertrofický pakĺb – kosť má výživu, ale nemá kľud na zhojenie
Najčastejšie miesta vzniku pakĺbu (zostupne)
- Os scaphoideum (distálne zlomeniny)
- Humerus
- Clavicula
- Tibia
- Talus (zlomeniny krčku talu)
Terapia
- Hypertrofický pakĺb → potrebné zabezpečiť dostatočnú stabilitu a kompresiu, to vedie k mineralizácii chrupkovito-väzivového tkaniva (pri dobrej vaskularizácii)
- Intramedulárne klince zaistené kompresnými šróbmi
- Dlahová kompresia
- Atrofický pakĺb → potrebné zabezpečiť dostatočnú stabilitu aj vaskularizáciu a indukciu tvorby kostného tkaniva
- Resekcia chrupkovito-väzivového tkaniva + spongioplastika (viď nižšie) + rigídna osteosyntéza
- Infikovaný pakĺb → potrebné odstrániť infikované tkanivo
- Radikálna resekcia kosti + debridment okolia + ATB + osteosyntéza (viď nižšie)
- Po vyliečení infekcie sa defekty mäkkých tkanív prekryjú muskulokutánnym lalokom
- Amputácia (v krajných prípadoch)
Spongioplastika je postup, kedy oblasť po resekcii väziva je obložená štepom spongiózy z iného miesta či štepom získaným pri predvŕtaní dutiny. Spongióza indukuje lokálnu tvorbu kosti pomocí mezenchýmových buniek a osteoblastov a slúži tiež ako podporné “lešenie” pre novotvorenú kosť. Lepšieho efektu osteogenézy je možné dosiahnuť tzv. Judetovou dekortikáciou – dlátom v okolí pôvodného pakĺbu sú odsekané drobné povrchové plátky kortiky, ktoré ale zostávajú v kontakte s priľahlými mäkkými tkanivami.
K osteosyntéze infikovaného pakĺbu je nutná vonkajšia fixácia.
1. Technika podľa Masqueleta
2. Kalusdistrakcia na vonkajšom fixátore
3. Kostný transfer na cievnej stopke
Technika podľa Masqueleta: po stabilizácii vonkajším fixátorom je kostný defekt vyplnený cementom. Po 10-14 týždňoch je okolo defektu vytvorená pseudosynoviálna membrána. Následne sa operačne otvorí membrána, cement v membráne sa vymenení za spongiózne štepy a membrána na zašije.
Amputácia je už poslednou možnosťou liečby, pretože život s kvalitne oprotézovaným amputačným pahýľom je omnoho jednoduchší ako život s nefunkčnou, bolestivou a zapáchajúcou končatinou.
U pacientov, ktorí sú kontraindikovaní k operačnej liečbe (komorbidity), resp. operácia pre nich nie je benefitom, sú indikovaní ku konzervatívnej liečbe – rehabilitácia. RHB pozostáva z niekoľkomesačnej stimulácie tvorby kosti elektrickými impulzmi pomocou perkutánnych elektród. Podobného efektu je možné dosiahnúť aj liečbou pomocou ultrazvuku.
Zdroj: Zdroje a literatúra