Renálne artérie môžu byť postihnuté rôznymi mechanizmami:
- Stenóza artérie
- Ateroskleróza renálnych artérii
- Fibromuskulárna dysplázia
- Aneuryzma artérie
- Disekcia artérie
- AV skrat
Medzi najčastejšie ochorenia patrí stenotické postihnutie. V drvivej väčšine prípadov ide o aterosklerotické stenotické postihnutie proximálnych segmentov renálnych artérii, čo vedie k vzniku renálnej príčiny hypertenzie a prerenálnej príčine insuficiencie obličiek. Vo vzácnych prípadoch môže byť príčinou fibromuskulárna dysplázia, Takayasuova arteritída, middle aortic syndrome, posttraumatická disekcia, postihnutie artérii pri disekcii aorty, alebo iatrogénne zúženie stentgraftom pri liečbe aneuryzmy aorty.
Optimálnou vyšetrovacou metódou pri postihnutí obličkových artérii je CT angiografia. V prípade pochybnosti je stále k dispozícii digitálna subtrakčná angiografia.
Drvivá väčšina patológii je liečiteľná endovaskulárne, s vysokou úspešnosťou a nízkym percentom komplikácii.
Indikácie k chirurgickej revaskularizácii:
|
Aterosklerotické postihnutie renálnych artérii
Ateroskleróza je najčastejšie artérii obličiek. Postihnuté býva predovšetkých ostium tepny aterosklerotickým plátom, ktorý často prestupuje z aorty. Prináša to dôsledky ako renovaskulárna hypertenzia a postupne renálne zlyhanie.
- Unilaterálne postihnutie – v juxtaglomerulárnom aparáte dochádza k tvorbe renínu a následne aktiváciou RAAS, čo spôsobí retenciu sodíka a vody a teda zvýšenie intravazálnej náplne so vznikom hypertenzie.
- Bilaterálne postihnutie – postupné zhoršovanie renálnych funkcii s následným renálnym zlyhaním, pričom rovnako spôsobuje hypertenziu, ale omnoho rýchlejšie.
Klinický obraz
- Nevysvetliteľná renálna insuficiencia
- Pľúcne edémy
- Ťažko korigovatelná hypertenzia
Typické je náhle zhoršenie renálnych funkcii po podaní ACE inhibítoru.
Diagnostika
- Fyzikálne vyšetrenie – auskultačne šelest paraumbilikálne alebo v epigastriu
- USG vyšetrenie
- CT angiografia
Niekedy je možné prostredníctvom USG vyšetrenia detegovať zmenšenie jednej z obličiek (aspoň o 1,5 cm).
Terapia
- Konzervatívna liečba – blokátory receptorov pre angiotenzin II (sartany), antiagregans, statíny
- Endovaskulárna liečba
- Perkutánna transluminálna angioplastika s implantáciou stentu
- Balónková angioplastika
- Chirurgická liečba
- Aorto-renálny bypass
Konzervatívna liečba je indikovaná u pacientov, ktorí majú určitú mieru stenotického postihnutia, ale nemajú nekorigovatelnú hypertenziu, srdcové zlyhanie, ani renálnu insuficienciu. Sartany spomaľujú progresiu intraparenchymatóznych väzivových zmien, antiagregans (ASA, klopidogrel) bránia uzáver tepny aterotrombózou, statíny zabraňujú progresii plátu.
Endovaskulárna liečba je indikovaná u pacientov so stenózou > 70% a arteriálnou hypertenziou. Metódou je PTA cez a. femoralis so zavedením stentu. Balónková angioplastika bez stentu má pre vysoký podiel elastických vlákien v oblasti ústia renálnej tepny vysoké percento restenóz. Balónková angioplastika je skôr metódou v prípade liečby stenózy na transplantovanej obličke.
Chirurgická liečba aortorenálnym bypassom je indikovaná v prípade opakovaných restenóz rezistentných na všetky endovaskulárne postupy.
Komplikácie
Medzi hlavné komplikácie stentingu patria restenózy. Restenóza sa lieči opätovnou dilatáciou balónikom s paclitaxelom, ktorý priamo inhibuje myointimálnu hyperpláziu. Ďalšou možnosťou je implantácia liekového stentu alebo stentgraftu. Pri stentgrafte môže dochádzať k restenóze na jeho konci smerom k obličke (tzv. edge stenóza).
Fibromuskulárna dysplázia
Etiológia nie je známa, pravdepodobne sa jedná o vývinové postihnutie. Najčastejšie sú postihnuté ženy vo fertilnom veku. Existuje niekoľko typov FMD, histologicky sa rozdeľujú podľa toho, ktorá z vrstiev cievnej steny je postihnutá.
- Intimálna FMD
- Mediálna FMD (85% prípadov)
- Perimediálna FMD
Etiopatogenéza
- Hormonálne vplyvy
- Genetická predispozícia
- Fajčenie
Pri FMD dochádza k prstencovitému homogénnemu ukladaniu elastického tkaniva, ktoré vytvára stenózy preložené aneuryzmatickými dilatáciami.
Znížením prietoku krvi dochádza k zvýšenej produkcii renínu s následnou aktiváciou RAAS, čo vedie k hypertenzii.
Klinický obraz
- Ťažko korigovatelná arteriálna hypertenzia
- Renálne funkcie v norme
Diagnostika
- CT angiografia
- Digitálna subtrakčná angiografia
CT angiografia je orientačne diagnostické, vystaví predpoklad, ale je zlatým štandardom a definitívne potvrdzuje diagnózu až digitálna subtrakčná angiografia.
Terapia
- Endovaskulárna liečba
- Perkutánna transluminálna angioplastika
- Chirurgická liečba – pri nemožnosti endovaskulárnej liečby
PTA rozruší septá v artérii a umožní normálne prúdenie krvi do obličiek. Prostá balónková angioplastika môže pacientov trvale vyliečiť z hypertenzie. Z dôvodu, že sa jedná o mladých pacientov, tak sa stenty toľko nevyužívajú v dôsledku rizika restenózy.
Aneuryzma renálnej artérie
Aneuryzmy renálnych artérii sa vyskytujú relatívne vzácne, sú prevažne vrodené. Pacienti s aneuryzmou renálnej artérie majú vo väčšine prípadov aneuryzmy aj v iných orgánoch, najmä v mozgových artériach, preto je nutné komplexné vyšetrenie. Podľa veľkosti rastie aj riziko ruptury s vnútorným krvácaním.
Klinický obraz
- Bolesť v lumbálnej oblasti
- Arteriálna hypertenzia
Diagnostika
- CT vyšetrenie
V súčasnej dobe sú aneuryzmy renálnych artérii zachytené ako vedľajší nález prostredníctvom CT vyšetrenia.
Terapia
- Endovaskulárna liečba
- Coiling
- Stentgraft
- Chirurgická liečba
Coiling je miniinvazívna metóda, ktorá spočíva vo vyplnení aneuryzmy kovovými špirálkami s použitím bobtnajúceho gelu na povrchu k tesnejšej výplni aneuryzmy a teda k jej lepšej trombotizácii. Stentgraft prekryje kŕčok aneuryzmy, vyradí ju tak z toku krvi a vykoná kompletnú dekompresiu vaku aneuryzmy s jej trombotizáciou.
Disekcia renálnej artérie
Disekcia a. renalis sa vyskytuje v súvislosti s tupým poranením brucha a ako iatrogénna komplikácia katetrizácie, prípadne ako pokračovanie disekcie hrudnej aorty. Rizikom disekcie je trombóza artérie, ischémia obličky, vznik pseudoaneuryzmy alebo krvácanie.
Klinický obraz
- Tupá bolesť v lumbálnej oblasti
- Hematúria
- Akcelerovaná hypertenzia
Častý je asymptomatický priebeh s náhodným nálezom pri zobrazovacom vyšetrení.
Diagnostika
- CT angiografia
- Digitálna subtrakčná angiografia
Terapia
- Endovaskulárna liečba – hemodynamicky významná disekcia
- Stenting postihnutej tepny
AV skrat
AV skrat môže vzniknúť posttraumaticky, iatrogénne (napr. pri operácii obličky) alebo môže ísť o vrodený AV skrat. Často sa jedná o vysoko-prietokové skraty, ktoré sa liečia endovaskulárne alebo chirurgicky.
Zdroj: Zdroje a literatúra