Poranenie chrbtice a miechy je spôsobené len zriedka priamym mechanizmom (strelné, bodné, pád ťažkého predmetu). Vo väčšine prípadov sa uplatňuje nepriame pôsobenie síl na jednotlivé pohybové segmenty.
Poranenie jednotlivých elementov pohybového segmentu rozhoduje o jeho reziduálnej stabilite!
Pohybový segment tvoria telá dvoch susedných stavcov s chrupkovitými krycími plochami, medzistavcová platnička predný a zadný pozdĺžny väz, kĺbové výbežky, oblúk stavca s tŕňovitým výbežkom a supra-/infraspinálne väzy.
Nestabilita chrbticového segmentu je stav, kedy pri fyziologickom rozsahu pohybu dôjde k abnormálnej pohyblivosti (Panjabi).
Iná definícia popisuje instabilitu ako stav, ktorý bezprostredne ohrozí miechu dislokáciou fragmentu do chrbticového kanálu nadmerným vychýlením osy alebo transverzálnym posunom tiel stavcov (Kaufer).
- Komócia miechy je prechodná, funkčná porucha s rýchlou spontánnou úpravou. Rovnako ako komócia mozgu má dobrú prognózu. Tento typ poranenia je sprevádzaný edémom miechy a liečba kortikoidmi má zásadný význam, pretože urýchli úpravu funkcie a zamedzí vzniku ireverzibilného poškodenia miechy z kompresie v kanáli.
- Kontúzia miechy je závažnejší stav a môže byť rôzneho rozsahu. Kontúziou vzniká miechy vzniká hematóm (hematomyelia). Ďalšou príčinou kontúze miechy je jej kompresia kostným úlomkom. Epidurálny hematóm miechy je urgentnou indikáciou k dekompresii! Rovnako zlomeniny chrbtice s dislokáciou fragmentov do miechového kanálu sú indikované k revízii, ev. stabilizácii chrbtice.
Diagnostika
- Klinický obraz a fyzikálne vyšetrenie – bolesť, schodovitá deformácia, porucha osy
- RTG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
- EMG vyšetrenie, MEP vyšetrenie, SEP vyšetrenie
Pri vyšetrení pacienta s podozrením na poranenie miechy je dôležité cielené zistenie subjektívnych ťažkostí, vrátene porúch mikcie, defekácie a sexuálnych funkcií. Nasleduje dôkladné vyšetrenie hybnosti a citlivosti. Na základe klinického vyšetrenia je možné s vysokou pravdepodobnosťou určiť miesto (výšku etáže) lézie miechy, na ktoré sa následne zamerajú pomocné vyšetrovacie metódy.
RTG vyšetrenie vo väčšine prípadov v dvoch projekciách k vylúčeniu zlomeniny stavcov. CT vyšetrenie upresní a klasifikuje zlomeninu.
MRI vyšetrenie najlepšie odhaľuje poranenie mäkkých tkanív.
Elektrofyziologické vyšetrenie – elektromyografia, motorické evokované potenciály a senzorické evokované potenciály.
Klinický obraz
- Transverzálne lézie miechy
- Kompletné poranenia
- Postihnutie krčnej intumescencie
- Postihnutie hrudnej miechy
- Postihnutie bedrovej intumescencie
- Postihnutie lumbo-sakrálneho prechodu miechy (epikonus)
- Postihnutie sakrálnej miechy
- Inkompletné poranenia
- Centrálny miechový syndróm (syringomyelický syndróm)
- Syndróm a.spinalis anterior
- Brown-Séquardov syndróm
- Kompletné poranenia
- Povrazcové syndrómy
- Syndróm zadných povrazcov
- Syndróm postranných povrazcov
- Syndróm kaudy
Transverzálne lézie miechy
Kompletné poranenia (syndróm transverzálnej lézie miechy):
- Postihnutie krčnej intumescencie (segment C3-Th1)
- Plégia dolných končatín s parézou horných končatín
- Hyporeflexia až atrofia na periférii (lézie motoneurónov predných rohov miechy)
- Stráta všetkých kvalít citlivosti (anestézia distálne od lézie)
- Postihnutie krčného sympatiku – Hornerov syndróm
Postihnutie miešneho konu S3-S5
- Postihnutie hrudnej miechy
- Plégia dolných končatín bez parézy horných končatín
- Postihnutie vzpriamovačov trupu, medzirebrové a brušné svaly
- Postihnutie bedrovej intumescencie
- Paraparéza dolných končatín
- Postihnutie lumbo-sakrálneho prechodu miechy (epikonus)
- Zachovaná flexia a addukcia v bedrovom kĺbe a extenzia v kolenách
- Kolísavá chôdza
- Postihnutie sakrálnej miechy (konus)
- Sedlovitá porucha citlivosti
- Vymiznutie análneho a bulbokavernózneho reflexu
- Porucha sfinkterov (inkontinencia moču a stolice)
- Bolesť perianogenitálnej oblasti môže byť alebo úplne chýba
Inkompletné poranenia (neúplný syndróm lézie miechy):
Centrálny miechový syndróm (syringomyelický syndróm)– centrálna lézia zachová laterálne štruktúry (tractus pyramidalis a tractus spinothalamicus), spôsobený traumou, hemorágiou, expanzivným procesom (MTS, tumor) a syringomyeliou
- Porucha algickej a termickej citlivosti obojstranne
- Periférnia paréza (neskoršia fáza)
- Taktilná citlivost v norme
- Syndróm a.spinalis anterior (anterolaterálny syndróm)– cieva utlačená dislokovaným fragmentom zo zlomeného stavca (vznik ischémie), dôsledkom je výpadok prednej šedej hmoty pre motoriku a bolesť
- Porucha algickej a termickej citlivosti obojstranne
- V úrovni lézie → periférna paréza
- Pod úrovňou lézie → centrálna paréza
- Taktilná citlivosť v norme
- Brown-Séquardov syndróm – súbor príznakov po jednostrannom poranení či útlaku miechy (hemisekcia) alebo sclerosis multiplex
- V úrovni lézie → anestézia všetkých kvalít a hypotonická paralýza ipsilaterálne
- Nad úrovňou lézie (1-2 segmenty) → hyperestézia
- Pod úrovňou lézie → centrálna paréza a porucha citlivosti ipsilaterálne + porucha termickej citlivosti a anestézia kontralaterálne
- Taktilná citlivosť v norme
2) Paréza + strata citlivosti
3) Strata algickej a termickej citlivosti
Povrazcové syndrómy
- Syndróm zadných povrazcov – klasickou príčinou je neurosyfilis, metabolické poruchy (diabetes), trauma, expanzivný proces (MTS, tumor)
- Pod úrovňou lézie → porucha taktilnej citlivosti a propriocepcie + ataxia a areflexia
- Algická a termická citlivosť v norme
- Syndróm postranných povrazcov – príčinou je Friedrichova choroba, ev. iné spinocerebellárne ochorenia, avitaminóza B12
- Porucha taktilnej citlivosti a propriocepcie + ataxia
- Centrálna (spastická) paréza
- Spasticko-ataktická chôdza (charakteristicky)
- Algická a termická citlivosť v norme
Syndróm kaudy
Syndróm kaudy je častejší než syndróm epikonu či konu. Je spôsobený léziou nervových koreňov distálnej miechy, usporiadaných v durálnom vaku do tvaru cauda equina pod úrovňou stavca L2 a nižšie. Najčastejšou príčinou býva masívna mediálna herniácia disku, a to najme etáže L4/5), prípadne intraspinálne expanzie (MTS, tumor).
Klinický obraz:
- prudké bolesti (odpovedajú lumbálnym alebo sakrálnym koreňom, ktoré sú postihnuté)
- porucha citlivosti v danom dermatome (všetky kvality citlivosti – tzv. globálne)
- poruchy motoriky (postihnuté svalové skupiny inervované postihnutým koreňom)
- areflexia
- poruchy močenia a stolice – inkontinencia (postihnutie koreňov S3–S5)
- porucha močenia, funkcie análneho zvierača a citlivosti análnej sliznice (koreňová symptomatológia)
Syndróm kaudy je absolútnou a akútnou indikáciou k operácii! (hrozí trvalá porucha sfinkterov a impotencia).
Terapia
Liečba poranení miechy sa na základe závažnosti rozdeľuje na konzervatívnu a chirurgickú liečbu.
- Konzervatívna liečba – stabilné zlomeniny bez väčšej dislokácie, bez neurologickej symptomatológie
- Bez nutnosti intervencie
- Trojbodová ortéza (korzet)
- Halo-aparát
- Chirurgická liečba
- Urgentná dekompresia miechy so stabilizáciou chrbtice
- Transpedikulárna stabilizácia – nestabilné zlomeniny
- Extrapedikulárny systém – nestabilné zlomeniny
Urgentná pomoc
| Terapia metylprednizolonom je kontroverzne interpretovaná a dnes sa už neodporúča. |
- Stabilizačný límec
- Stiffneck
- Philadelphia
- Špeciálne transportné lehátko – spine board
- Vákuový matrac
- Aplikácia kyslíku nosnou sondou – profylaxia sekundárneho poškodenia miechy hypoxiou
- Prevencia patologického pochodu (peroxidázovej lipidovej reakcii) – metylprednizolon dľa NASCIS II a III
Spinálny šok
Spinálny šok je náhla, dočasná strata funkcie miechy pod úrovňou poranenia, ku ktorému dochádza po akútnom poranení miechy (trauma), prípadne môže byť príčinou sekundárne poškodenie miechy (ischémia, infekcia, autoimunita, tumor, MTS)
Spinálny šok vzniká prerušením vedenia všetkých aferentných a eferentných nervových dráh. Trvá niekoľko dní až 6 týždňov. Pri jeho odznení sa navracia svalový tonus, pri centrálnych léziach nastupuje spasticita, objavujú sa šlachovookosticové reflexy, mierne sa zvýši tonus svalstva močového mechúra, vzniká tzv. automatický mechúr (pri určitom stupni naplnenia sa samovoľne vyprázdni bez vôle pacienta, ale nikdy nie úplne).
Príznaky spinálneho šoku :
- Úplná a trvalá strata aktívnej hybnosti a všetkých typov citlivosti
- Ochrnutie análnych a močových sfinkterov
- Trofické a vegetatívne poruchy pod miestom poškodenia – výrazný sklon k tvorbe dekubitov, osteoporóza
- Hypotenzia, bradykardia, ev. môžu vznikať až poruchy srdcového rytmu
- Porucha termoregulácie
- Črevná atónia
- Respiračná insuficiencia pri poškodenia nad C4 segmentom (n. phrenicus)
- Hyperglykémia
| Počas infúznej terapie je nutná opatrnosť – riziko vzniku pľúcneho edému. Problém nastáva pri súčasnej krvnej strate v rámci pridruženého poranenia. Je vhodne monitorovať centrálny žilový tlak! |
Zdroj: Zdroje a literatúra